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Wissensaustausch zum Welt AIDS Tag 2012

Am 27. November 2012 findet im Sonnenberg Convention Center in Zürich ein Austausch zwischen Patienten und Forschern statt. Junge HIV-Forscher erklären ihre Projekte, Patientenvertreter erzählen aus ihrem Leben mit HIV/Aids. Sie sind herzlich eingeladen zu dieser Veranstaltung und können sich per Post, Email oder Telefon bis 10.November anmelden. Die Veranstaltung ist gratis.

Details finden Sie auf dem Flyer.

Neues aus der Kohortenstudie - Wie gut und womit werden Schweizer Patienten behandelt?

Internationale Therapierichtlinien geben Empfehlungen, wie die rund dreissig antiretroviralen Substanzen in der Praxis eingesetzt werden sollen. Eine eben publizierte Studie zeigt welche Faktoren in der Praxis die Wahl der Ersttherapie beeinflussen und wie erfolgreich diese ist.

In die Studie eingeschlossen wurden Patienten, die zwischen dem 1. Januar 2005 und dem 31. Dezember 2009 innerhalb der Kohortenstudie SHCS eine antiretrovirale Therapie zum ersten Mal eingeleitet haben. Analysiert wurde die Wahl der Ersttherapie, deren Wirksamkeit sowie Therapiewechsel innerhalb der ersten zwölf Monate.

Kanpp zweitausend Patienten wurden untersucht. Die meistverwendete Ersttherapie war Tenofovir-Emtricitabine-Efavirenz (Atripla), gefolgt von Tenofovir-Emtricitabine-Lopinavir/r (Truvada und Kaletra) und Tenofovir-Emtricitabine-Atazanavir/r (Truvada und Reyataz). Ebenfalls oft verwendet wurden Zidovudine-Lamivudine-Lopinavir/r (Combivir und Kaletra) sowie Abacavir-Lamivudine-Efavirenz (Kivexa & Stocrin).

Es zeigte sich, dass die Schweizer Behandlungszentren die unterschiedliche Ausgangslage von Patienten bei der Therapiewahl berücksichtigen, aber
auch verschiedene Therapien bevorzugen. So wurden zum Beispiel bei Patienten mit hoher Viruslast oder bei spätem Therapiebeginn sowie bei bestehenden Depressionen und bei Methadonkonsumenten bevorzugt Proteaseinhibitoren eingesetzt.

Resultate
Nach zwölf Monaten Therapie erreichten fast 90% aller Patienten das Therapieziel einer nicht mehr nachweisbaren Viruslast. Die CD4-Werte verbesserten sich durchwegs. Die virologische Wirksamkeit war unter Atripla am besten, die CD4-Werte verbesserten sich am meisten mit Combivir/Kaletra. Es gab aber keine Unterschiede zwischen den verschiedenen Behandlungszentren in der Schweiz.

Ein Drittel der Patienten änderten ihre Ersttherapie innerhalb des ersten Jahres, vor allem wegen Nebenwirkungen. Zu wünschen ist, dass diese Therapiewechsel künftig reduziert werden können. Neuere, verträglichere Substanzen stehen heute zur Verfügung; dieser Aspekt wird sich künftig verbessern. Weil zuwenig Patienten in der untersuchten Periode diese Substanzen verschrieben bekamen, konnten die Daten nicht berücksichtigt werden.

Noch ungenügend untersucht wurden bisher die Faktoren, welche die Wahl der Ersttherapie beeinflussen. Eine kürzlich vorgenommene Evaluation der SHCS zeigt, dass zwischen 1998 und Ende 2007 insgesamt mehr als 200 verschiedene Kombinationen ausprobiert wurden; aber zwei Drittel der Patienten die zehn häufigsten Kombinationen verschrieben bekamen.

Elzi L.; Erb St.; Furrer H.; Battegay M. et al. (2012) Choice of Initial Combination Antiretroviral Therapy in Individuals With HIV Infection. Arch Intern Med. 2012 Aug 13:1-9. doi: 10.1001/archinternmed.2012.3216

Kommentar Die vorliegende Untersuchung zeigt, dass die Therapiewahl stark individualisiert wird und zwischen den Therapiezentren grossen Unterschiede bestehen, aber die Resultate überall gleich gut sind. Fast 90% der Schweizer HIV-Patienten erreichen im ersten Jahr das Ziel einer unterdrückten Viruslast und sind damit gemäss EKAF Stellungnahme nicht mehr ansteckend. Das ist ein eindrücklicher Beweis für die hervorragende Behandlungsqualität in der Schweiz. In sogenannten randomisierten Studien, welche gewisse schwer behandelbare oder stark fortgeschrittene Patienten ausschliessen, wurden bisher Werte von 70-80% erreicht. Diese Patienten sind aber in einer SHCS-Studie dabei. Vor diesem Hintergrund sind die Resultate umso beeindruckend

Die Studie zeigt auch, dass verschiedene Therapiestrategien nötig sind damit eine derart grosse Zahl von Patienten erfolgreich behandelt werden kann. In der gleichen Publikation äusserte sich der renommierte US-amerikanische Forscher Daniel Kuritzkes in einem Kommentar lobend über die Schweizer Daten. Er wünscht sich eine ähnliche Untersuchung mit amerikanischen Patienten.  

Für die Akteure in Schweiz zeigt die Studie, dass sich die Therapie auf einem immer höheren Niveau bewegt, immer bessere Resultate zeigt und einen nicht zu unterschätzende Beitrag für die Prävention von Neuansteckungen leistet. Das heisst auch, dass man sich den immer noch bestehenden Diskriminierungen am Arbeitsplatz und im Versicherungsumfeld mit noch grösserer Intensität widmen sollte.

Text: David Haerry

Bild: © diesel/photocase.com

AIDS 2012: Eradikation und Heilung, wie geht es weiter?

Der besagte Wirbel wurde Anfang Juni an einem Workshop in Sitges, Spanien entfacht. Der Forscher Steven Yukl aus San Francisco präsentierte verschiedene Daten aus hochempfindlichen Tests über den als geheilt erklärten Berliner Patienten Timothy Brown. Yukl und seine Kollegen konnten dabei in verschiedenen Geweben sehr geringe Spuren von HIV-DNA nachweisen. Der französische Forscher Alain Lafeuillade publizierte darauf eine Presseerklärung. Dabei stellte er die „Heilung“ des Timothy Brown in Frage und behauptete, HIV sei beim fraglichen Patienten immer noch nachweisbar oder er hätte sich reinfiziert.

Diese Behauptungen wurden aber von Steven Yukl und anderen Forschern kritisiert. Offenbar wurden bloss Viruspartikel, nicht aber ganz und sich vermehrende Viren gefunden. Ein weiteres Labor fand bei Timothy Brown auch Antikörper auf HIV, jedoch auf tiefem Niveau. Sehr wahrscheinlich ist die Aufregung ein Sturm im Wasserglas. Allenfalls stellt sich die Frage, wann man von einer kompletten und wann von einer funktionellen Heilung sprechen kann.

IAS Roadmap to cure
Die Internationale AIDS Society IAS hat sich die Heilung und Eradikation von HIV auf die Fahnen geschrieben. Der Nobelpreisträgerin und künftigen IAS Präsidentin Françoise Barré-Sinoussi ist es zu verdanken, dass die Grundlagenforscher ein Strategiepapier verabschiedet haben, welche Fragen nun prioritär untersucht werden sollen:

• Welche Faktoren beeinflussen Entstehung und Erhaltung von HIV Latenz und Persistenz?
• In welchen Geweben „überlebt“ HIV trotz Therapie?
• Was führt zu Immunaktivierung und entzündlichen Reaktionen, und was sind die Konsequenzen für die Persistenz des Virus?
• Wie kann das Immunsystem HIV kontrollieren ohne die Latenz zu beeinflussen?
• Aufbau und Validierung von Testverfahren zur Messung von Latenz und persistierender Infektion.
• Entwicklung therapeutischer Strategien um die latente Infektion zu eliminieren.
• Entwicklung von Strategien für eine verbesserte Immunabwehr.

Es wird dauern bis diese Strategie Früchte trägt. Wichtig ist dass die Kräfte gebündelt werden, die Arbeit der vielen Forscher koordiniert wird und dass sich die Beteiligten regelmässig austauschen.

Gibt es neue Daten?
Daniel Kuritzkes und Timothy Henrich aus Boston präsentierten zwei Patienten, welche wegen einem Lymphom Knochenmark transplantiert bekamen. Während beim Berliner Patienten Knochenmark von einem Spender mit der Delta-32 Mutation transplantiert wurde, war dies in der Kuritzke Gruppe nicht der Fall. Trotzdem ersetzten die transplantierten Spenderzellen die Lymphozyten der Empfänger mit der Zeit, und ihre Viruslast ist nicht mehr nachweisbar. Beide Patienten sind nach wie vor unter Therapie; der eine wird seit zwei Jahren, der zweite seit dreieinhalb Jahren beobachtet. Obwohl hier die Spenderzellen CCR5-Rezeptoren aufwiesen, wurde offenbar ein Reservoir latenter HI-Viren ersetzt, und die fortgesetzte Therapie schützte die neuen Zellen vor einer Infektion. Möglicherweise machen diese Patienten bald einen Absetzversuch, und wenn dieser gelingt, dann müssen wir den Grund für die Heilung des Berliner Patienten anderswo suchen.

Interessante Daten auch aus der VISCONTI Kohorte in Frankreich (diese Daten sind nicht ganz neu, aber trotzdem interessant). Es handelt sich hier um eine Gruppe von 14 Patienten, welche ihre Therapie sehr früh eingeleitet haben, im Durchschnitt innert 40 Tagen nach erfolgter Infektion. Alle Patienten wurden durchschnittlich drei Jahre behandelt und kontrollieren seither HIV seit mehreren Jahren ohne Medikamente.

Im Vergleich mit sogenannten Elitekontrollern (Patienten die das Virus ohne fremde Hilfe in Schach halten) hatte die VISCONTI Kohorte beim Therapiestart eine höhere Viruslast. Nach drei Jahren Therapie haben sie analog der Elitekontroller kleine und abnehmende virale Reservoirs auch ohne Therapie. Das genetische Muster der VISCONTI Patienten war aber unterschiedlich von jenem der Elitekontroller. Die französischen Forscher vermuten das fünf bis fünfzehn Prozent der HIV Patienten nach einer sehr früh eingeleiteten Therapie das HI-Virus anschliessend ohne Medikamente jahrelang kontrollieren können.

Ethische Fragen
In mehreren laufenden Studien (Vorinostat und Stammzellen) blieben die Patienten unter Therapie. Beim Berliner Patienten musste diese abgesetzt werden, denn er war auf einer riskanten Achterbahn zur Rettung seines Lebens aufgrund seiner Leukämie. Die meisten HIV-Patienten welche Kandidaten für Heilungsexperimente wären sind jedoch unter stabiler Therapie und es geht ihnen dabei gesundheitlich sehr gut. Bei solchen Menschen die Therapie einzustellen wirft ethische Fragen auf. Die Initiative um Françoise Barré-Sinoussi hat einen Ethikrat zur Behandlung dieses Themas einberufen.

Text: David Haerry

Bild: Timothy Brown, Washington Juli 2012 /© Patsy Lynch/Retna Ltd./Corbis

PrEP – geht’s jetzt zur Sache?

Diese Nachricht hat die Debatte um das „chemische Kondom“ weltweit neu entfacht: Ein beratendes Gremium der amerikanischen Zulassungsbehörde FDA empfiehlt die Zulassung des HIV-Medikamentes Truvada als Prä-Expositionsprophylaxe.

Das Antiviral Drugs Advisory Committee (ADAC) der FDA empfiehlt die Zulassung von Truvada als Prä-Expositionsprophylaxe (PrEP) für schwule Männer mit 19 gegen 3 Stimmen, und mit 19 gegen 2 für die Benutzung in serodiskordanten Beziehungen. Mit einer dritten Abstimung empfiehlt das ADAC mit 12 gegen 8 Stimmen, Truvada für den generellen Gebrauch für alle Menschen mit hohem HIV-Risiko zuzulassen. Das FDA muss den Empfehlungen dieses beratenden Gremiums nicht Folge leisten. Eine definitive Entscheidung wird per 15. Juni erwartet. Ein Entscheid gegen die Empfehlung des ADAC ist aber angesichts der dortigen Stimmenverhältnisse sehr unwahrscheinlich.

Jubel und Kritik
PrEP hat die Gemüter schon immer erregt. Das zeigt sich jetzt erneut. Die Reaktionen reichen von Hurrageschrei über Sorgenfalten bis zu Verständnislosigkeit. Bereits die Studien wurden seinerzeit massiv kritisiert und teilweise sogar abgebrochen. Die damalige Kritik war zum Teil berechtigt, aber stark übertrieben – sie hat letztlich einfach die Forschung verzögert. Es war nicht einfach, Präventionsstudien mit antiretroviralen Medikamenten in Ländern durchzuführen, wo nicht alle HIV-Patienten Zugang zu einer Therapie haben. Wegen der hohen Zahl von Neuinfektionen in genau diesen Ländern meinten die Sponsoren aber sie hätten eine moralische Pflicht, Präventionsstudien durchzuführen. Auch darüber kann man sich streiten.

Das ADAC beruft sich auf Daten, die seit dem 23. November 2010 öffentlich sind. Die damalige Eidgenössische Kommission für Aidsfragen EKAF hat sich gleichentags wie folgt vernehmen lassen:

„Die Eidg. Kommission für AIDS Fragen (EKAF) hat am 24.11.10 die Studienresultate (Grant et al, NEJM 23.11.10, online) der ersten Publikation zur Wirksamkeit einer täglich eingenommen HIV-Zweierkombination (PrEP) zur Prävention der HIV-Infektion gemeinsam mit Experten der Fachkommission Klinik und Therapie HIV/AIDS diskutiert und gewürdigt.

Die Kommissionen kommen zum Schluss, dass die mässige Wirksamkeit der hier untersuchten Dauerbehandlung zur PrEP keine Änderung der Präventionsstrategie notwendig macht. Die Nebenwirkungen, der hohe Preis und das Risiko der Entstehung von resistenten HIV-Stämmen stehen in keinem Verhältnis zum mässigen Nutzen der Behandlung.“

Die Therapietreue macht den Unterschied
Seit November 2010 ist aber in der HIV-Präventionsforschung einiges passiert, und die vielen zum Teil widersprüchlichen Erkenntnisse sind mit ein Grund für die erneuten Diskussionen. Verschiedene PrEP Studien haben in den letzten 18 Monaten widersprüchliche Daten publiziert – iPREX, FEM-PrEP, Partners PrEP und TDF2 zeigten eine Wirksamkeit von 0 (FEM-PrEP) bis 83% (für Männer in Partners PrEP). Nachfolgende Analysen zeigten, dass diese Resultate durch unterschiedliche Adhärenz bedingt sind. In der iPREX Studien war die Wirksamkeit von PrEP 92% bei jenen Studienteilnehmern, welche nachweisbare Medikamentenspiegel im Blut hatten. Damit ist klar, dass die Adhärenz für die Wirksamkeit von PrEP eine ganz entscheidende Rolle spielt. Aber eigentlich ist das ja eine Binsenwahrheit. Wo Pillen nicht genommen werden, können sie nicht wirken...

Das liebe Geld
Man macht sich auch Sorgen wegen der Kosten. Die Monatspackung Truvada kostet in der Schweiz Fr. 1'029.90. Wer kann sich das leisten? Was meinen die Krankenkassen, das zuständige Bundesamt? Man wird sich auch in der Schweiz mit dieser Frage noch befassen müssen. Eine HIV-Infektion verursacht Kosten von ca. einer Million Franken. Wenn eine Person eine wilde Phase von zwei, drei Jahren hat und sich nicht auf Kondome verlassen kann, könnte sich die Investition wohl lohnen. In den Entwicklungsländern sieht die Rechnung anders aus – es würden deutlich billigere generische Versionen eingesetzt.

Bis jetzt wurde die Wirkung von PrEP nur in Studien mit täglicher Dosierung untersucht. IPERGAY in Frankreich untersucht die Wirkung von Truvada wenn das Medikament bloss vor und nach dem Sex eingenommen wird. Falls diese Strategie funktioniert, reduzieren sich die Kosten deutlich. Allerdings sei hier gleich bemerkt, dass es auch bei einem solchen sogenannt intermittierenden Einsatz mit der Adhärenz nicht einfach wird.

Gibt es Alternativen?
Von grossem Interesse wäre auch die Verwendung anderer Substanzen. Truvada ist eines der meistverwendeten Medikamente in der HIV-Therapie. Truvada hat bekannte Nebenwirkungen im Dauergebrauch, und die Gefahr von Resistenzbildungen ist auch nicht zu unterschätzen. Sehr gerne wüsste man, ob sich besser verträgliche Substanzen bei intermittierender Abgabe bewähren würden – offensichtliche Kandidaten sind CCR5-Inhibitoren wie Maraviroc oder Integraseinhibitoren wie Raltegravir. Raltegravir könnte unter Umständen auch als Pille danach wirken. Viele gute Argumente und intensives Lobbying haben aber bisher nichts gefruchtet.

Voläufiges Fazit
Halten wir also fest:

• Das FDA wird Truvada als PrEP für bestimmte Risikogruppen sehr wahrscheinlich zulassen.
• Die europäischen Behörden beschäftigen sich mit dem Thema, aber eine rasche Zulassung - und insbesondere: eine Kostenübernahme durch europäische Gesundheitssysteme - ist vorderhand nicht zu erwarten.
• Intermittierende PrEP Studien müssen gemacht werden, und es ist zu hoffen, dass IPERGAY nach einer Vorbereitungsphase auch in die Schweiz kommt.
• Es ist nicht damit zu rechnen, dass die Partybuben unter den Schweizer MSM ab morgen Truvada mit Viagra kombiniert einwerfen.
• Man wird sich in der Schweiz erneut ohne Scheuklappen mit dem Thema PrEP befassen müssen.

 

Text: David Haerry,  Bild: complize / photocase.com

Neues aus der Kohortenstudie - Weshalb bleibt die Viruslast manchmal unterdrückt, auch wenn die Adhärenz nicht stimmt?

Eine sehr gute Adhärenz (Therapietreue) ist entscheidend für den Therapieerfolg. Bei manchen Patienten bleibt die Viruslast jedoch auch dann unterdrückt, wenn sie zugeben, mit der Therapietreue Probleme zu haben. Die Forscher der SHCS vermuteten genetische Ursachen welche die Medikamentenspiegel beeinflussen. Die eben publizierte Studie zeigt: nicht die Gene machen es, aber die Dauer der Therapie.

Die gute Adhärenz langfristig aufrechterhalten ist eine der grössten Herausforderungen für Menschen mit HIV. Aus verschiedenen Studien wissen wir, dass die Therapietreue bei Kombinationen auf Basis von Proteaseinhibitoren (PI, z B Prezista oder Reyataz) über 95%, auf Basis von Nicht-Nukleosidanaloga (NNRTI, z B Stocrin oder Viramun) mindestens 80% betragen sollte. Einige Patienten haben Mühe mit dieser Aufgabe, und wiederum einige unter ihnen haben trotzdem Glück: ihre Viruslast bleibt trotz ungenügender Adhärenz unterdrückt.

Wir wissen bereits, dass die Medikamentenspiegel in den einzelnen Patienten aus vielen Gründen variabel sind. Neue Forschung zeigt, dass genetische Veränderungen in Enzymen, welche Medikamente abbauen oder transportieren einen Einfluss auf die Medikamentenspiegel haben können. Die Schweizer Forscher vermuteten deshalb dass solche genetischen Faktoren bei gewissen nicht adhärenten Patienten eine Rolle spielen könnten.

In die Studie eingeschlossen wurden weisse Patienten (keine Afrikaner oder Asiaten – die ethnische Zugehörigkeit ist auch ein die Medikamentenspiegel beeinflussender Faktor), welche zwischen 2003 und 2009 über Adhärenzprobleme berichtet haben, bei denen in der Berichtsperiode mindestens zweimal die Viruslast bestimmt wurde und die entweder den NNRTI Stocrin oder den PI Kaletra verordnet hatten. Bei allen Teilnehmern wurden die Eigenschaften bestimmer Polymorphismen (= verschiedene Varianten derselben Gene) untersucht.

Resultate
Während der Studiendauer von sechseinhalb Jahren wurden 648 Fälle schlechter Adhärenz von 542 Patienten registriert. Drei Viertel der Patienten auf Stocrin hatten trotzdem eine unterdrückte Viruslast. Bei Kaletra waren es 55% der Patienten. Es konnte kein Zusammenhang zwischen trotz schlechter Adhärenz unterdrückter Viruslast und genetischen Eigenschaften hergestellt werden. Bei Patienten mit Adhärenzproblemen, die zwei mal täglich Kaletra einnehmen, blieb die Viruslast besser unterdrückt als bei jenen, die es einmal täglich nehmen.

Die Daten zeigen aber dass die Wahrscheinlichkeit, das Virus trotz schlechter Adhärenz zu unterdrücken mit der Therapiedauer zusammenhängt. Je länger die Patienten auf erfolgreicher Therapie waren, bevor sie Probleme mit der Adhärenz hatten, desto wahrscheinlicher blieb die Therapie trotzdem erfolgreich.

In Kürze könnte man sagen: Patienten welche einen guten Therapiebeginn haben und die Viruslast ein paar Jahre unterdrücken, dürfen sich mit der Zeit eher einen Ausrutscher erlauben. Genetische Glückspilze gibt es nicht, die Adhärenz bleibt eine langfristige Herausforderung für die HIV-Patienten.

 

Text:David Haerry, Bild: fischde / photocase.com

 

Quelle: Glass TR, Rotger M, Telenti A, Decosterd L, Csajka C, et al. (2012) Determinants of Sustained Viral Suppression in HIV-Infected Patients with Self-Reported Poor Adherence to Antiretroviral Therapy. PLoS ONE 7(1): e29186. doi:10.1371/journal.pone.0029186

17.02.2012

Limitation von INCIVO für Menschen mit HIV aufgehoben

INCIVO ist ein Arzneimittel, das den Wirkstoff Telaprevir enthält, und als Proteaseinhibitor wirkt, indem es das Hepatitis C Virus (HCV) in seiner Vermehrung hemmt. Wenn INCIVO zusätzlich zu Peginterferon alfa und Ribavirin (der Standardtherapie gegen HCV) angewendet wird, verbessern sich die Chancen für den Patienten, dass die HC Viren abgetötet werden. Das Medikament wird über einen Zeitraum von 12 Wochen eingenommen, und ist zur Behandlung der chronischen HC zugelassen.

Aufgrund der mangelnden Datenlage zur Wirksamkeit von INCIVO bei HIV/HCV koinfizierten Patienten und Patientinnen und aufgrund des hohen Wechselwirkungspotenzials von INCIVO mit Medikamenten der antiretroviralen HIV-Therapie hatte das Bundesamt für Gesundheit (BAG) bei der Aufnahme von INCIVO in die Spezialitätenliste (SL) im November 2011 eine Einschränkung verfügt:

Die Verschreibung darf ausschliesslich durch Fachärzte der Hepatologie, Gastroenterologie und Infektiologie erfolgen. Die Behandlungsdauer ist auf 12 Wochen beschränkt. Patienten mit HIV-Co-Infektion sollen nicht mit INCIVO behandelt werden.

Die Eidgenössische Kommission zu Aids-Fragen (EKAF) hat insbesondere den Ausschluss von HIV/HCV koinfizierten Patienten und Patientinnen beim BAG beanstandet. Aus unterschiedlichen Studien ist bestens bekannt, dass die HIV-Infektion eine der wichtigsten Faktoren ist, die den Verlauf einer HCV-Infektion in HIV-positiven Menschen beschleunigen können. Gerade für HIV-positive Menschen mit einer fortgeschrittenen HCV-Infektion ist deshalb eine Behandlung mit INCIVO wichtig, und der Zugang zu diesem Medikament kann ausschlaggebend sein. Unterdessen sind auch Studienresultate für den Einsatz von INCIVO bei HIV/HCV koinfizierten Patienten bekannt geworden, die eine ähnlich gute Wirkung wie beim Einsatz in der HCV-Monoinfektion zeigen. Aufgrund der Intervention seitens der EKAF wird das BAG eine entsprechende Limitationsänderung im Sinne der HIV-positiven Patienten und Patientinnen verfügen.

Harry Witzthum

14.11.2011

Wissenswertes zum Krankenkassenwechsel

Es ist wieder so weit: Wer seine Grundversicherung auf 2012 wechseln will, muss bis Ende November 2011 handeln. Folgende Punkte sollten Sie bei einem allfälligen Wechsel beachten:

• Die Kündigung Ihrer bisherigen Grundversicherung sollten Sie spätestens am 29. November 2011 per Einschreiben abschicken.

• Kündigen Sie auf keinen Fall bestehende Zusatzversicherungen! Denn Menschen mit HIV oder einer anderen Diagnose, wie auch Personen in fortgeschrittenem Alter können keine neue Zusatzversicherung mehr abschliessen. Am besten, Sie erwähnen im Kündigungsschreiben explizit, dass Sie die Zusatzversicherung beibehalten (falls Sie Grund- und Zusatzversicherungen bei der gleichen Gesellschaft abgeschlossen haben).

• Ihr HIV-Status spielt beim Wechsel der Grundversicherung keine Rolle, d.h. Sie müssen keine Gesundheitsfragebogen ausfüllen und alle an Ihrem Wohnort tätigen Krankenkassen müssen Sie in die Grundversicherung aufnehmen. 

• Eine Übersicht über die Prämien 2012 finden Sie auf der Webseite www.priminfo.ch, welche vom Bundesamt für Gesundheit betrieben wird.

• Einige Krankenkassen verlangen, dass man die Medikamente, die man in der Apotheke bezieht, zunächst selber bezahlt und danach von der Versicherung rückerstattet erhält. Dies bedeutet, dass man teilweise hohe Beträge (z.B. für die HIV-Therapie) vorschiessen muss. Falls dies für Sie eine Schwierigkeit darstellt oder Sie dies nicht möchten, erkundigen Sie sich vor einem Neuabschluss bei der entsprechenden Krankenversicherung, ob Sie die Medikamente in der Apotheke zunächst selber bezahlen müssen oder ob die Abrechnung direkt zwischen Apotheke und Krankenkasse erfolgt.

• Wählen Sie die tiefste Franchise von CHF 300.-, wenn Sie regelmässige Blutuntersuchungen machen müssen und HIV-Medikamente einnehmen. Eine höhere Franchise lohnt sich in diesem Fall nicht.

• Arbeiten Sie weniger als 8 Stunden pro Woche bei einem einzigen Arbeitgeber, sollten Sie bei der Krankenversicherung unbedingt einen Unfallversicherungsschutz abschliessen. Wenn Sie mindestens acht Stunden pro Woche bei einem Arbeitgeber angestellt sind, sind Sie durch diesen automatisch gegen Unfall versichert.

• Die Krankenkassen bieten verschiedene Modelle an, z.B. HMO-Modell, Telmed-Modell, etc. Mit diesen Modellen können Sie Prämien sparen, sie beschränken aber die Wahl der Leistungserbringer. Bevor Sie sich für ein solches Modell anmelden, sollten Sie sich bei der Krankenkasse erkundigen, welche Einschränkungen dies insbesondere im Hinblick auf Ihre chronische Erkrankung konkret nach sich ziehen könnte.

• Der Krankenkassenwechsel wird erst dann wirksam, wenn die neue Kasse der früheren die Aufnahme bestätigt.
  
  

Text: Caroline Suter, Foto: Diddi/photocase.com

 

29.8.2011

Neues aus der Kohortenstudie: Die Infektion im Leben HIV-positiver Jugendlicher

HIV-positive Jugendliche haben im Rahmen einer Mutter und Kind HIV-Kohortenstudie (MoCHiV) von ihren Empfindungen, Perspektiven und Erfahrungen mit dem HI-Virus und der Einnahme der HIV-Medikamente berichtet. Die Resultate zeigen Handlungsbedarf in zweierlei Hinsicht: bei der Förderung der Gesprächskultur in den Familien und bei der Unterstützung der regelmässigen Einnahme der Medikamente.

Die Entwicklung der eigenen Identität und Autonomie in der Auseinandersetzung mit der sozialen Umwelt verlangt jungen Menschen viel ab. HIV-positive Jugendliche müssen sich darüber hinaus mit ihrer Krankheit auseinandersetzen. Bei gesunden Jugendlichen stellt sich die Frage der eigenen Lebenserwartung und zukünftigen Lebensqualität nicht – HIV-positive Adoleszente leben diesbezüglich mit einer existentiellen Unsicherheit. Zudem müssen sie die regelmässige Medikamenteneinnahme und die ärztlichen Kontrollen in ihr selbständiges Leben integrieren.

Wie gehen junge Menschen mit dieser Situation um? Verstehen sie ihre Infektion und können sie mit anderen Menschen in der Familie und im Freundeskreis darüber sprechen? Wie leicht oder wie schwer fällt ihnen die Medikamenteneinnahme? Dies waren die Fragen, die im Mittelpunkt der qualitativen Interviews standen. In sechs Zentren der Schweizerischen Mutter und Kind HIV-Kohorte, die ein Teil der Schweizerischen HIV-Kohorte (SHCS) ist, befragte ein Forschungsteam insgesamt 29 Adoleszente (darunter 7 Knaben und junge Männer) im Alter zwischen 12 und 20 Jahren.

Verständnis der HIV-Infektion

„Meine Eltern nennen die CD4-Zellen ‚kleine Soldaten‘, aber ehrlich gesagt, verstehe ich nicht wirklich, was sie meinen, wenn sie sagen, alles sei in Ordnung“ berichtete ein 14jähriges Mädchen. Diese Aussage war repräsentativ für die Jüngeren unter den Befragten (unter 16 Jahren). Zwar wussten sie, dass die Infektion ansteckend war und Blut eine Rolle spielte – aber keine der jüngeren Jugendlichen konnte erklären, was eine HIV-Infektion eigentlich ist. Sie verstanden ihre Krankheit als eine Art Schicksal. Die meisten älteren Jugendlichen hingegen schienen eine genaue Vorstellung der Bedeutung der Infektion und der Implikationen für ihr Leben zu haben und verstanden auch, wie und dass sie von ihrer HIV-positiven Mutter infiziert wurden. Einige Ältere allerdings wehrten die Tatsache, dass sie infiziert waren, ab. So sagte eine 19jährige junge Frau: „Keine Bedeutung für mich… es ist, wie wenn ich nichts hätte… Nun, eigentlich habe ich auch nichts.“

Fehlende Gespräche

Die wenigsten Jugendlichen haben je darüber sprechen können, wie sie infiziert wurden. Nur ein Kind lebte mit beiden biologischen Eltern; rund zehn Mütter waren an Aids gestorben und sechs Kinder waren adoptiert. Vor allem jene, die alleine mit ihrer HIV-positiven Mutter lebten, berichteten, wie schwer es für sie sei, zuhause über ihre Infektion zu sprechen. Ein 15jähriges Mädchen sagte: „Ich will das nicht mit ihr besprechen, weil ich sehe, wie es ihr wehtut … Sie ist oft in Tränen ausgebrochen und hat gefragt ‚Warum nur habe ich Dir diese Krankheit gegeben‘“. Auch im Freundeskreis sprachen die meisten nicht über ihre Infektion, die Medikamente nahmen sie meist im Geheimen ein. Ärzte und Ärztinnen sollten, so folgerten die Forscher, ihre jungen Patienten auf diese Schwierigkeiten ansprechen und den Rahmen für Familiengespräche bieten. Trauer, Schuldgefühle und Ängste dürften im Beisein medizinischer Fachpersonen und im professionellen Raum einfacher auszudrücken sein.

Therapietreue

Die Ärzte und Ärztinnen von dreiviertel der befragten Jugendlichen schätzten deren Therapietreue als sehr hoch ein. Die jüngeren Patienten waren allerdings auf Erwachsene angewiesen, um sich an die Medikamenteneinnahme zu erinnern. Je älter die Jugendlichen waren, desto eher entwickelten sie eigene Strategien, um die Medikamente regelmässig einzunehmen: Einnahme morgens gleich nach dem Aufstehen, Post-It Kleber am Spiegel oder Handy-Signale. Die graduelle Übernahme der Verantwortung für die richtige Einnahme der Medikamente gehört zum Prozess der zunehmenden Autonomie in der Pubertät. Aber der Schritt in die selbständige und regelmässige Medikamenteneinnahme war für manche junge HIV-Patienten nicht problemlos, was mit der mangelnden Vorbereitung und fehlenden Gesprächsmöglichkeiten zusammenhängen könnte.

Auch die Beziehung zur medizinischen Betreuungsperson spielte eine wichtige Rolle. Wenn Jugendliche ihrer Ärztin/ihrem Arzt Schwierigkeiten bei der Einnahme eingestehen und eigene Vorstellungen einbringen und vorschlagen konnten, war die Therapietreue besser. Im Gegensatz dazu führte eine paternalistische Haltung der medizinischen Fachpersonen dazu, dass Jugendliche Schwierigkeiten verschwiegen und keine eigenen Strategien zur Einnahme entwickeln konnten.

Qualitative Studien sind zwar häufig nicht repräsentativ, sie können aber einen vertieften Einblick in ein Problem bieten und das Verständnis für Zusammenhänge wecken. Die Forschungsgruppe der vorliegenden Studie hat aus den Gesprächen praktische Empfehlungen abgeleitet: Medizinische Fachpersonen sollten erstens offene Gesprächssituationen mit der Familie ermöglichen und dabei auch schwierige Themen nicht meiden, sie sollten zweitens ältere Jugendliche auf ihre Therapietreue ansprechen und deren Eigeninitiative fördern und drittens das Phänomen der Rebellion und Verweigerung wahrnehmen, welches bei manchen Jugendlichen verhindert, HIV als Teil ihres Lebens zu akzeptieren.

Text: Shelley Berlowitz  Foto: zabalotta / Quelle: photocase.com 

29.8.2011

Neues aus der Kohortenstudie: Ko-Medikation und Wechselwirkungen

Wieviele HIV-Patienten nehmen nicht nur die HIV-Medikamente, sondern auch andere Präparate ein? Kann das zu Wechselwirkungen führen? Und welchen Einfluss haben diese Ko-Medikationen auf die Wirksamkeit der HIV-Therapie? Diesen Fragen ging eine im März 2010 publizierte prospektive Studie unter den Teilnehmenden der Schweizer HIV-Kohortenstudie (SHCS) nach.

Im Management einer HIV-Infektion sind Wechselwirkungen zwischen Wirkstoffen der antiretroviralen Therapie (ART) und anderen Medikamenten zunehmend ein wichtiges Thema. Medikamentöse Wechselwirkungen können zu Toxizität (Giftigkeit) führen oder aber die Wirksamkeit von antiretroviralen Medikamenten mindern und damit Resistenzen hervorrufen. Das Thema wird nicht zuletzt wegen des grossen Erfolgs der ART immer wichtiger. Diese verlängert die Lebenserwartung HIV-positiver Menschen in hohem Masse, was dazu führt, dass immer mehr altersbedingte Erkrankungen auftreten – genau wie bei der Allgemeinbevölkerung.

Bei HIV-Patienten und Patientinnen muss die Behandlung dieser Krankheiten immer mit der ART abgestimmt werden. Dasselbe gilt im Falle von Ko-Infektionen (z.B. mit Hepatits B oder C), die bei HIV-positiven Menschen relativ häufig vorkommen. Aber auch alternative Heilmittel, die von PatientInnen selbst gekauft werden, können zu Wechselwirkungen führen.

Als Grundlage der Studie dienten die klinischen Daten aller Kohorten-Teilnehmenden, die von April 2008 bis Januar 2009 eine ärztliche Sprechstunde besuchten. Zudem wurden Patienten über selbst gekaufte und eingenommene Heilmittel befragt. Die Analyse von möglichen (nicht realen und eingetroffenen!) Wechselwirkungen wurde mithilfe von Medikamenten-Datenbanken sowie pharmazeutischen Experten durchgeführt. Daraus formulierte die Forschungsgruppe um Catia Marzolini vom Universitätsspital Basel Empfehlungen für die Absetzung oder Neuanpassung von Therapien. Ein Fragebogen an die behandelnden Ärzte und Ärztinnen erhob danach die getroffenen Massnahmen.

Ko-Medikationen sind häufig

68% der Patienten und Patientinnen (1‘013 von 1‘497) nahmen neben den antiretroviralen Medikamenten noch andere ärztlich verschriebene Präparate ein. 59% dieser Ko-Medikationen (597 von 1‘013) wiesen potentielle Wechselwirkungen auf, die eine Neudosierung und/oder genaue Beobachtung erfordern. Bei rund der Hälfte davon handelte es sich um Medikamente zur Behandlung des zentralen Nervensystems (dazu gehören einige Antidepressiva), über ein Drittel waren Mittel gegen Herz- und Kreislaufkrankheiten und bei fast einem Fünftel handelte es sich um Methadon.

Um gefährliche oder schädliche Wechselwirkungen handelte es sich aber „nur“ in 2% (21 von 1‘013) resp. 4 % (42). In 2% der Fälle waren die zusätzlich verabreichten Medikamente kontraindiziert, d.h. ihre Anwendung ist bei gleichzeitiger Einnahme von bestimmten HIV-Medikamenten verboten oder nur in absoluten Ausnahmefällen zugelassen. Bei 4% bestand die Möglichkeit, dass die Ko-Medikationen die Wirksamkeit der antiretroviralen Therapie mindern könnten.

 

Erfreulich: die Ärzte wissen, was sie tun

Ko-Medikationen waren zwar häufig, solche mit potentiell schädlichen und gefährlichen Wechselwirkungen hingegen selten. Das erfreuliche Fazit: Die potentiellen Wechselwirkungen beeinflussten weder die Nachweisbarkeit der Viruslast noch die Anzahl der CD4-Zellen. Diese unterschieden sich nämlich nicht bei Patienten mit Ko-Medikationen und solchen mit und ohne potentielle Wechselwirkungen. Dass die Anzahl der potentiell gefährlichen oder schädlichen Wechselwirkungen so klein war, führen die Forscher und Forscherinnen auf die Professionalität und die Spezialisierung der Ärzte und Ärztinnen in den der Kohorte angeschlossenen HIV-Behandlungszentren zurück. Denn die überwiegende Mehrheit der potentiellen Wechselwirkungen sind gut handhabbar, wenn bei Ko-Medikationen die Therapie genau beobachtet wird und nötige Anpassungen der Dosierung oder Kombination vorgenommen werden. Die Autoren der Studie weisen jedoch darauf hin, dass in anderen Settings, wo Fachpersonen nicht auf HIV spezialisiert sind, eventuell mehr potentiell schädliche Ko-Medikationen verabreicht würden.

Text: Shelley Berlowitz  Foto: Bratscher / Quelle: photocase.com

28.4.2011

Die PARTNER-Studie rekrutiert serodiskordante Paare

In die PARTNER-Studie werden Paare aufgenommen, bei denen ein Partner HIV-positiv, und der / die andere HIV-negativ ist. Die HIV-positive Person ist unter Therapie, und das Paar verwendet beim Sex kein oder nicht immer ein Kondom.

Was vor dem EKAF-Statement noch Schockwellen ausgelöst hätte, wird jetzt klinisch untersucht: die Auswirkung der HIV-Therapie auf das Übertragungsrisiko bei Paaren, die sich entschieden haben, angesichts unterdrückter Viruslast beim Sex ab und zu oder immer auf Kondome zu verzichten.

Das EKAF-Statement wurde vor drei Jahren sowohl heftig begrüsst wie auch kritisiert. Die Kritiker bemängelten fehlende Daten, vor allem aus der Gruppe homosexueller Menschen. Die EKAF hat allerdings nie behauptet, dass das Übertragungsrisiko unter Therapie gleich Null sei - man ist einfach aus der Beobachtung davon ausgegangen, dass dieses Risiko kleiner ist als beim kondomgeschützten Geschlechtsverkehr bei serodiskordanten Paaren, bei denen der HIV-positive Partner keine Therapie nimmt.

Wir haben einen guten Überblick darüber, was die „hohen" und was die „niedrigen" Risiken sind, aber nur wenige Untersuchungen haben hierzu konkrete Zahlen vorgelegt. Insbesondere interessieren uns homosexuelle Paare, denn von heterosexuellen Paaren gibt es bereits Kohortendaten. Diese beziffern das Risiko unter Therapie auf 5 Infektionen während 1'100 Personenjahren, oder 0.46 pro 100 Jahre. Wenn die Viruslast beim infizierten Partner unter 400 Kopien sinkt, wurde keine Übertragung mehr beobachtet . Eine weitere, an der Retrovirenkonferenz 2010 publizierte Studie aus Südafrika zeigte, dass die Therapie alleine das Übertragungsrisiko um 90% senkt. Bei Kondomgebrauch sinkt das Risiko um 85% - das heisst: bei heterosexuellen Paaren ist, statistisch gesehen, die Therapie sicherer im Verhüten einer HIV-Übertragung als das Kondom.

Wir wissen, dass richtig angewendete Kondome eine Ansteckung mit hoher Sicherheit verhindern. Wir wissen aber auch, dass Kondome reissen oder abrutschen können, und dass nicht jeder auch jedes Mal Kondome benutzt. Besonders gerne „vergessen" wird das Kondom in festen Partnerschaften - und mit diesen beschäftigt sich die PARTNER-Studie. Untersucht werden auch die Gründe, weshalb in der festen Beziehung auf das Kondom verzichtet wird.

 

Wer kann teilnehmen?

Mitmachen können alle Paare, hetero- oder homosexuell, wenn:

• eine/r HIV-positiv ist und behandelt wird, und der / die andere HIV-negativ ist.
• das Paar im letzten Monat miteinander ungeschützten Geschlechtsverkehr hatte (vaginal oder anal).
• das Paar davon ausgeht, in den kommenden Monaten erneut Geschlechtsverkehr zu haben.

Aus ethischen Gründen wird den Studienteilnehmern angeraten, beim Sex ein Kondom zu benutzen.

 

Mitmachen, was bedeutet das?

Während einem Jahr wird alle 3-6 Monate

• die HIV-positive Person gebeten, einen Fragebogen zum Sexualverhalten mit dem Partner / der Partnerin auszufüllen.
• die HIV-negative Person gebeten, einen Fragebogen zum Sexualverhalten mit dem Partner / der Partnerin auszufüllen.

 

Was passiert, wenn während der Studie der negative Partner positiv wird?
In diesem Fall wird von beiden eine Blutprobe genommen. Die Viren in beiden Proben werden untersucht: es wird geprüft ob diese sich ähnlich sind. Damit lässt sich etwas zur Wahrscheinlichkeit einer Übertragung innerhalb der Partnerschaft sagen. Diese Untersuchung wird allerdings anonymisiert; das Ergebnis wird den Partnern nicht mitgeteilt.

Warum sollten betroffene Paare mitmachen?
Wenn wir bessere Daten zum Übertragungsrisiko unter Therapie haben, hilft man erstens sich selber, zweitens aber auch anderen betroffenen Leuten. Wir werden in Zukunft bessere Informationen über das Restrisiko einer Übertragung unter Therapie haben, und wir können auch hoffen, die Anzahl neuer Infektionen reduzieren zu können. Das heisst: wir können effektivere Gesundheits- und Beratungsprogramme erarbeiten. Die Studienergebnisse sind also für alle Länder wichtig.

Wo in der Schweiz läuft die Studie?
Bereits angelaufen ist die PARTNER-Studie in Basel, Lugano, St. Gallen und am Universitätsspital in Zürich. Bern folgt in Kürze. Wer mitmachen möchte, sollte seinen Arzt oder seine Ärztin bei der nächsten Konsultation auf diese wichtige Studie ansprechen.

Text: David Haerry Foto: Helgi / Quelle: photocase.com

 

 

28.4.2011

Neues aus der Kohortenstudie: Hinweise auf den Zeitpunkt einer HIV-Infektion

ForscherInnen der Schweizerischen HIV-Kohortenstudie und der ETH Zürich haben eine Methode gefunden, den Zeitpunkt einer HIV-Infektion zu ermessen. Das HI-Viruserbgut lieferte ihnen Hinweise auf das Alter der im Körper befindlichen HI-Viren und damit auf den ungefähren Zeitpunkt der HIV-Infektion. Ihre Studie wurde im Januar 2011 publiziert.

Bei vielen HIV-infizierten Menschen ist nicht bekannt, wann sie sich infiziert haben. Das Wissen um den Infektionszeitpunkt wäre einerseits für die Einschätzung und Behandlung von PatientInnen und andererseits aus epidemiologischen Gesichtspunkten von grossem Interesse.

Seit 2000 werden „frische" HIV-Infektionen im Meldesystem des Bundesamtes für Gesundheit (BAG) aufgeführt. Auf „frische" Infektionen weisen jene reaktiven und bestätigt positiven HIV-Tests hin, die während der Primoinfektion eines Patientien gestellt werden, oder solche positive Tests, bei denen durch ein negatives Testresultat innerhalb der letzten sechs Monate zuvor der Infektionszeitpunkt eingrenzt werden kann. Neu ist, dass durch die Untersuchung der Virenvielfalt im Blut von HIV-Positiven rückblickend und auch ohne Hinweise auf frühere negative Tests, bestimmt werden kann, ob eine HIV-Infektion ein Jahr alt oder jünger ist.

Um dies herauszufinden, hat die Forschungsgruppe Daten ausgewertet, die im Rahmen von Resistenztests bei HIV-Positiven der Kohortenstudie routinemässig erhoben werden. Diese Tests untersuchen das HIV-Erbgut, um allfällige Resistenzen auf antiretrovirale Medikamente festzustellen. Wo verschiedene HIV-Stämme vorhanden sind, liefern die Resistenztests nur uneindeutige Resultate. In einer Medienmitteilung zur Studie wird Prof. Dr. Huldrych Günthard zitiert: „Während langer Zeit galt die Unschärfe im Viruserbgut als Abfallprodukt des Tests. Aber wir fragten uns, ob sie ein Mass für die Vielfalt der Viren im Blut sein könnte." HI-Viren vermehren sich im Blut sehr schnell und dabei entstehen laufend Mutationen der Viren. Die Anzahl der Mutationen und das Ausmass der Vielfalt kann darum Hinweise darauf liefern, wie lange die Viren sich schon vermehren - mit anderen Worten: wie lange sie schon im Blut existieren. Weil die HIV-Therapie die Vermehrung der Viren stoppt oder reduziert, wurden nur Blutproben von HIV-PatientInnen untersucht, die nicht unter Therapie standen.

In den ersten acht Jahren nach einer HIV-Infektion, so lautet das Resultat der Studie, steigt die Virenvielfalt gleichmässig an, danach flacht die Kurve ab. Durch Vergleiche mit früheren Berechnungen des Infektionszeitpunkts und durch Untersuchungen von Blutproben, bei denen der Infektionszeitpunkt bekannt war, konnten die ForscherInnen einen Wert bestimmen, der mit fast hundertprozentiger Sicherheit auf eine Infektion hinweist, die ein Jahr alt oder jünger ist.

Die neue Methode zur Bestimmung des Infektionszeitpunktes soll in Zukunft routinemässig bei jedem genotypischen Resistenztest angewendet werden. Wann diese Neuerung in Kraft tritt und wer die Kosten für die Untersuchung übernehmen wird, ist noch nicht festgelegt.

Text: Shelley Berlowitz Foto: brausemobil / Quelle: photocase.com

Roger D. Koyos et al: Ambiguous Nucleotide Calls From Population-based Sequencing of HIV-1 are a Marker for Viral Diversity and the Age of Infection, Clinical Infectious Diseases CID 2011

 

 

28.4.2011

Neues aus der Kohortenstudie: Selbstmordraten sind unter HIV-Positiven in der Schweiz stark gesunken

Jährlich sterben in der Schweiz zwischen 1300 und 1400 Menschen an Suizid. Seit der Einführung der hochaktiven antiretroviralen Therapie (HAART) ist die Suizidrate unter den Menschen mit HIV/Aids in der Schweiz massiv zurückgegangen. Sie ist aber immer noch dreimal so hoch wie in der Schweizer Allgemeinbevölkerung.

Dr. Olivia Keiser und ihr Team vom Institut für Sozial- und Präventivmedizin der Universität Bern hat für die Jahre 1988-2008 die Anzahl der Suizide und die Risikofaktoren unter den HIV-Positiven der Schweizer HIV-Kohorte mit jener in der Gesamtbevölkerung verglichen. Ihre Studie ist 2010 im American Journal of Psychiatry erschienen. Als Grundlage dienten die Daten aus zwei Kohorten: der Schweizerischen Nationalen Kohorte, in der anonyme Gesundheitsdaten aus Volkszählungen und Mortalitätsstatistiken der Schweizer Bevölkerung vernetzt werden, und der Schweizerischen HIV-Kohorte. In der HIV-Kohorte sind seit 1988 rund 40% aller HIV-PatientInnen und 70% aller Aids-Kranken der Schweiz erfasst. 150 HIV-PatientInnen begingen im Zeitraum 1988 bis 2008 Suizid. Für die Studie wurden die Daten von 15‘275 HIV-PatientInnen der HIV-Kohorte verwendet. Zudem wurden für die 150 PatientInnen, die Suizid begangen hatten, medizinischen Fachpersonen einen Fragebogen mit Fragen zu deren psychiatrischen Behandlung, Alkoholmissbrauch und Selbstmordversuchen zugeschickt, 136 davon wurden beantwortet und zurück gesendet.

Die Einführung der hochwirksamen antiretroviralen Therapie (HAART) im Jahre 1996 hatte einen grossen einen Einfluss auf die Selbstmordrate unter HIV-positiven Menschen. Suizide von HIV-Positiven gingen in den Jahren ab 1998 um über 50% zurück. Dabei war der Rückgang unter Männern weit grösser als unter Frauen. Es erstaunt nicht, dass Selbstmorde vor der Einführung von HAART viel häufiger waren als heute. Eine HIV-Infektion bedeutete vor 1996 fast immer ein Todesurteil. Heute haben HIV-infizierte Menschen eine vergleichbare Lebenserwartung wie HIV-Negative und können eine gute Lebensqualität aufweisen.

Sowohl in der HIV-Kohorte wie auch in der Allgemeinbevölkerung waren es tendenziell ältere Menschen, Männer und Schweizer BürgerInnen, die suizidgefährdet waren. In der HIV-Kohorte kamen Suizide zudem besonders bei Menschen vor, die in einem fortgeschrittenem Krankheitsstadium oder psychiatrischer Behandlung waren, oder die intravenös Drogen konsumierten. 62% HIV-PatientInnen, die Suizid begingen, hatten eine psychiatrische Diagnose - in der Regel wurde diese nach der HIV-Diagnose gestellt. Dabei handelte es sich in erster Linie um Depressionen, Angststörungen, Belastungsstörungen und Psychosen. In den Fragebögen gab das medizinische Personal allerdings in den meisten Fällen die Progression der HIV-Infektion als wahrscheinlichsten Grund für den Selbstmord an. An zweiter Stelle wurden psychosoziale Probleme genannt.

Obwohl die Suizidrate unter HIV-Positiven massiv gesunken ist, ist sie immer noch signifikant höher als jene der Allgemeinbevölkerung. Auch im Vergleich mit PatientInnen mit anderen chronischen Krankheiten haben HIV-Positive ein höheres Suizidrisiko - auch in der Zeit nach HAART. Das dürfte damit zusammenhängen, dass HIV-positive Menschen immer noch tendenziell mehr Stigmatisierung, Diskriminierung und soziale Isolation erleben. Depressionen und Angstzustände sind oft diagnostizierte psychische Leiden unter ihnen - alles Risikofaktoren für Suizid. Immerhin wurde eine signifikante Minderheit von 36.5% (vor der Einführung von HAART) und 23.2% (danach) unter den HIV-Positiven mit psychischen Problemen nicht psychiatrisch behandelt. „Ein verstärktes Screening von psychischen Krankheiten bei HIV-Positiven und mehr Zugang zu pharmakologischer und psychologischer Behandlung für HIV-positive PatientInnen wäre durchaus berechtigt", sagte die Studienleiterin Olivia Keiser. Tatsächlich zeigen die Resultate ihrer Studie, dass HIV-positive Menschen mehr psychologische Unterstützung brauchen und dass vermehrte Aufmerksamkeit auf ihre Suizidgefährdung gelegt werden sollte.

Text Shelley Berlowitz Foto: misterQM / Quelle: photocase.com

 

15.12.2010

Ritonavir: die Verstärkerpille muss nicht mehr in den Kühlschrank

Vor allem Proteaseinhibitoren brauchen zusätzlich einen sogenannten "booster" - die Verstärkersubstanz Ritonavir. Nach langem Warten ist die neue Formulierung endlich da, und der Stau im Kühlschrank Vergangenheit.

Der Proteaseinhibitor Ritonavir (Norvir®) hat eine spannende Geschichte. Seit 1996 wird die Substanz in der HIV-Therapie eingesetzt. Ältere Patienten erinnern sich an zweimal täglich Norvir® 600mg, zusätzlich mit Combivir® (Lamivudine & Zidovudine), und an mit Pillen verbarrikadierte Kühlschränke, Lagerprobleme bei Ferienreisen, ungeniessbaren Sirup während vieler Monate, als Ende der 90er Jahre plötzlich Probleme mit der Formulierung auftauchten.

Ritonavir war für sich genommen zwar wirksam, wurde aber schlecht vertragen. Darum kennen die heutigen Patienten Ritonavir nur noch als Verstärkersubstanz, in Dosierungen von 100-200mg, ein- oder zweimal täglich. Seit Jahren haben sie sich gewundert oder geärgert: unsinnig grosse Packungen mit 84 Kapseln pro Einheit versperrten Platz im Kühlschrank. Wer Medikamente alle drei Monate bezieht, musste darauf achten, dass das Norvir® eine Woche früher zu Ende war. Mit all dem ist endlich Schluss.

Die neue Filmtablette braucht keine Kühle und kommt in Packungen mit 30 Einheiten. Im gleichen Zug wurde auch das Label für die Schweiz geändert: Ritonavir darf nur noch zur Verstärkung eingesetzt werden - in der Praxis wurde seit Jahren nichts anderes mehr gemacht.

Der Fabrikabgabepreis ist unverändert. Durch die neue Verpackung und die Vertriebsmargen steigt der Kassenvergütungspreis jedoch von CHF 2.13 auf CHF 2.48 pro Einheit. Die Umstellung auf die neue Formulierung ist seit Mitte Oktober weitgehend vollzogen. Möglich ist, dass einzelne Spitäler oder Apotheken Restbestände an Weichgelkapseln haben.

Was ist die spezielle Wirkung von Ritonavir? Ritonavir beeinflusst das Leberenzym Cytochrom P450-3A4 (CYP-3A4), durch welches viele andere Medikamente, u. a. Proteaseinhibitoren abgebaut werden. Dadurch erhöht eine kleine Dosis Ritonavir die Wirksamkeit anderer Substanzen beträchtlich, welche deshalb niedriger dosiert werden können, was wiederum die Nebenwirkungen vermindert.

Der Effekt von Ritonavir auf das Leberenzym hat aber auch Nachteile: Die Wirkung vieler Medikamente wird durch Ritonavir beeinflusst. Patienten, die es einnehmen, müssen dies unbedingt erwähnen, wenn sie von einem anderen Arzt Medikamente verschrieben bekommen. Besonders bekannt und ernst zu nehmen ist der Einfluss auf Erektionsmedikamente wie Viagra, Levitra oder Cialis. PatientInnen, die Norvir® nehmen, sollten immer Arzt, Ärztin oder ApotherkerIn informieren, bevor sie andere Medikamente einnehmen.

Die häufigsten Nebenwirkungen von Ritonavir sind Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Kribbeln um den Mund sowie elektrisierende Gefühle an Armen und Beinen (vor allem bei Therapiebeginn).

Aus Patientensicht ist schwer verständlich, dass die neue Formulierung erst jetzt auf dem Markt ist. Der von Abbott produzierte Proteaseinhibitor Kaletra®, wo Ritonavir bereits mit drin ist, wurde schon vor vier Jahren neu formuliert. Die Firma machte technische Gründe für die Verzögerung geltend. Dass der Hersteller die Zusammenarbeit mit den Konkurrenten scheute, liegt aber nahe, denn nach wie vor warten wir auf eine einfache Ko-formulierung mit anderen Proteaseinhibitoren.

Wir haben Hinweise, dass einzelne Krankenkassen die neue Filmtablette nicht vergüten wollen. Die neue Formulierung ist kassenpflichtig und muss erstattet werden. Betroffene Patienten sollten bei der Kasse reklamieren.

Text: David Haerry     Bild: photocase.com

15.12.2010

Maraviroc (Celsentri®): Vereinfachtes Testverfahren, mehr Einsatzmöglichkeiten

Maraviroc ist der erste Wirkstoff einer neuen Substanzklasse, der CCR5-Inhibitoren. In der Schweiz zugelassen seit Januar 2008, haperte der Einsatz in der Praxis, vor allem bedingt durch das vor Gebrauch nötige aufwendige, langwierige und teure Testverfahren. Für Abhilfe sorgen könnte ein neuer Test, entwickelt in Basel.

Wie funktioniert ein CCR5-Inhibitor?
CCR5 ist eine der beiden Eintrittspforten an der CD4-Zelloberfläche, durch die das HI-Virus in die Abwehrzelle eindringt und sie infiziert, die andere wird CXCR4 genannt. Nach einer Infektion und im Anfangsstadium der HIV-Infektion gelangt die grosse Mehrheit der Viren via CCR5 in ihre Zielzellen. Speziell bei der unbehandelten HIV-Infektion kann sich das im Laufe der Zeit ändern und mehr Viren werden via CXCR4 übertragen. Maraviroc verschliesst die CCR5-Pforte, das Virus kann also nicht mehr auf diesem Weg in die Zelle eindringen. Den Verschluss von CCR5 gibt es übrigens auch in der Natur, allerdings selten. In Nordeuropa weisen 5-14% der Bevölkerung eine sogenannte CCR5 Delta 32 Mutation auf. In Afrika oder Asien kommt diese fast nicht vor. Diese Mutation schützt die CD4-Zellen vor einer Infektion mit HIV via CCR5.

Weil das HI-Virus manchmal die CXCR4-Eintrittspforte benutzt, muss das vor dem Einsatz von Celsentri® bei jedem Patienten und jeder Patientin geprüft werden. Bei diesem HIV-Tropismustest wird festgestellt, welcher Virentyp bei der infizierten Person vorherrscht. Für den bisher benutzten Test Trofile® musste eine Blutprobe auf Trockeneis in ein kalifornisches Labor geschickt werden, und man wartete bis sechs Wochen auf das Resultat. Weil man nicht immer solange warten konnte, und auch weil das Verfahren sehr teuer war (Kosten ca CHF 1'200.- ), wurde Maraviroc nur bei wenigen Patienten eingesetzt. In der Regel erst dann, wenn alle anderen Therapiemöglichkeiten ausgeschöpft waren.

Ein neues Nachweisverfahren
In der Schweiz wurde mit XTrack© vor kurzem ein eigenes Verfahren entwickelt. XTrack© kostet CHF 850.- , das Resultat ist in einer Woche da. Angeboten wird er vom Institut für medizinische Mikrobiologie der Universität Basel. Die Uniklinik Zürich sowie niedergelassene Spezialisten in der Region verwenden den Test bereits, weitere Zentren in der deutschen Schweiz sollten demnächst folgen. Bis der neue Test kassenzulässig ist (das behördliche Verfahren ist aufwendig), übernimmt ViiV die Kosten.

Die Normaldosierung von Maraviroc ist zweimal täglich 300mg. Wird gleichzeitig ein geboosteter Proteaseinhibitor verwendet, wird die Dosis auf 150mg zweimal täglich reduziert; bei gleichzeitiger Verwendung von Efavirenz oder Etravirine wird sie auf 600 mg zweimal täglich verdoppelt. In Studien und in der Praxis hat sich Maraviroc mit einem günstigen Lipidprofil bewährt und als generell gut verträglich erwiesen. Per 1. Dezember 2010 wurde zudem ein neuer, um rund 75 Fr. pro Monat tieferer Preis verfügt (Maraviroc Monatsdosis neu Fr. 1'312.05 für 150 oder 300mg). Ebenfalls entfällt die bisherige Anwendungseinschränkung, und Maraviroc kann nun bei vorbehandelten Patienten bereits als Zweittherapie eingesetzt werden.

Europäische Aktivisten haben seinerzeit die Entwicklung der CCR5-Inhibitoren mit Sorge verfolgt. Man befürchtete, dass diese Medikamentenklasse das Immunsystem in einem nicht absehbaren Ausmass beeinflussen könnte. Bislang wurden keine Hinweise gefunden, die Anwendung von Maraviroc in der Praxis ist erstaunlich problemlos. Um Sicherheitsprobleme völlig auszuschliessen, braucht es aber noch mehr Erfahrung. Die globale Maraviroc Sicherheitsstudie POEM läuft bis 2018. Zudem wären Daten betreffend Anwendungssicherheit der Substanz in HCV-koinfizierten Patienten eine wichtige Ergänzung.

Text: David Haerry     Bild: photocase.com

15.12.2010

Antiretrovirale Medikamente als chemisches Kondom?

In der eben publizierten iPrEx Studie reduzierte sich das Ansteckungsrisiko bei schwulen Männern mit hohem Risikoverhalten durch die tägliche Einnahme von Tenofovir/Emtricitabine. Der Schutzeffekt war in dieser Studie deutlich zu sehen, gleichzeitig aber nicht sehr hoch. Weitere Untersuchungen sind nötig, um noch offene Fragen zu beantworten.

Das Wichtige vorweg: Die am 23. November publizierte internationale Studie bei 2'500 schwulen Männern zeigt, dass 1 Dosis Tenofovir/Emtricitabine (Truvada®) pro Tag, verbunden mit regelmässiger Präventions- und Kondomberatung, das Risiko einer Ansteckung mit HIV um 44% reduziert. Bei den Studienteilnehmern, welche die Pille nach Vorschrift eingenommen haben, erhöht sich der Schutz markant auf 73%. Das wäre fast so gut wie regelmässiger Kondomgebrauch.

Die iPrEx-Studie bringt die wichtigsten News aus der Aidsforschung seit Jahren. Sie kommen nur wenige Monate nach den CAPRISA Resultaten mit einem Tenofovir enthaltenden Gel, welches bei Einsatz in der Vagina das Infektionsrisiko bei Frauen senkt. In einer Welt, in der sich pro Jahr 2,6 Mio Menschen pro Jahr mit HIV infizieren sind das wichtige Nachrichten. Wir können davon ausgehen, dass wir in der HIV-Prävention in Zukunft zusätzliche Mittel zur Verfügung haben werden.

Doch ist die Pille pro Tag kein Impfstoff und auch kein Heilmittel. Wir haben zwar eine  Antwort auf die Frage bekommen, ob ein antiretrovirales Medikament gesunde Menschen vor einer HIV-Infektion schützen kann. Es kann jetzt aber nicht darum gehen, allen Personen mit Risikoverhalten Truvada auszuhändigen, wirft doch diese Antwort neue, ebenso drängende Fragen auf.

Wer bezahlt das?
Truvada® ist in der Schweiz zugelassen und kassenpflichtig, aber nur für die Behandlung einer bestehenden HIV-Infektion. Zum Einsatz in der Prävention braucht es ein Zulassungsverfahren und weitere Studien - das könnte mehrere Jahre dauern. Abklärungen in Frankreich haben gezeigt, dass das Gesundheitssystem eher nicht bereit ist die Kosten für eine präventive Dauertherapie zu übernehmen.

Macht es überhaupt Sinn?
Sollen HIV-negative Menschen eine Pille pro Tag schlucken können, um zu verhindern, dass sie (bei einer allfälligen Infektion) lebenslang HIV-Medikamente nehmen müssen? Wir haben jetzt nur Daten von schwulen Männern, die regelmässig trotz aufwendiger Safer Sex Beratung ungeschützten Analverkehr haben. Von der Anwendung der PrEP bei anderen Risikogruppen (Heterosexuelle, Frauen, Drogengebraucher, Prostituierte etc.) wissen wir vorläufig noch nichts.

Wie könnten wir sicherstellen, dass eine Präventionstherapie regelmässig genommen wird?
Es ist dasselbe Problem wie beim richtigen Gummi: der Nutzen ist nur dann gut, wenn die Pille regelmässig jeden Tag genommen wird. Den Gummi gibt's in der Migros für ein paar Rappen, die Monatsdosis Truvada® kostet heute Fr. 1'028.90. Die Studie zeigt auch, dass die Einnahmetreue das grösste Problem ist - die Männer die sich trotz Truvada und Beratung infizierten, haben die Pillen nicht oder nicht regelmässig genommen.

Wie gross ist die Gefahr von Resistenzen?
Leute, die sich bereits infiziert haben ohne es zu wissen, und eine PrEP nehmen, werden Resistenzen bilden. Das ist problematisch, denn Truvada ist eines der wichtigsten Medikamente in der HIV-Ersttherapie.

Was sind die Langzeitnebenwirkungen?
Die Studienteilnehmer haben durchschnittlich während 14 Monaten Truvada genommen, bei einzelnen Teilnehmern wurde eine Beeinträchtigung der Nierenfunktion beobachtet. Wegen der kurzen Studiendauer und der Verwässerung durch schlechte Therapietreue können wir keine Schlüsse über die Sicherheit einer Langzeitanwendung ziehen. Zu bedenken ist, dass die Nutzen/Risiko-Abwägung bei einem Einsatz eines Medikamentes in gesunden Menschen anders ist als bei der therapeutischen Verwendung; Nebenwirkungen werden hier viel weniger toleriert.

Bevor die chemische Prävention Realität wird, müssen diese und viele andere Fragen erst mal geklärt werden. Ist Tenofovir wirklich das am besten geeignete Medikament für eine Prä-Expositionsprophylaxe? Ist eine Dauertherapie die richtige Strategie bei nicht-infizierten Menschen? Wäre es nicht besser und viel billiger, wir hätten die Pille grad davor oder danach? Wieviel darf eine chemische Prävention kosten, wer bezahlt das, bei welchen Risikogruppen lohnt es sich?

Das Wirksamkeit antiretroviraler Medikamente in der Prävention ist durch die iPrEx Studie bewiesen. Alle weiteren Fragen sind offen, ihre Abklärung ist dringend und das braucht viel Zeit.

Die eidgenössiche Kommission für Aids-Fragen (EKAF) hat sich am 24. November 2010 an einer Sitzung mit den Studienresultaten befasst. Die EKAF kommt zum Schluss, „dass die mässige Wirksamkeit der hier untersuchten Dauerbehandlung zur PrEP keine Änderung der Präventionsstrategie notwendig macht. Die Nebenwirkungen, der hohe Preis und das Risiko der Entstehung von resistenten HIV-Stämmen stehen in keinem Verhältnis zum mässigen Nutzen der Behandlung."

Text: David Haerry     Bild: photocase.com

16.11.2010

Krankenkasse wechseln lohnt sich für viele HIV-Positive

Ab Januar 2011 sollen gewisse Versicherte die Medikamente in der Apotheke selber bezahlen. Und dann wochenlang auf eine Rückerstattung warten. Erfahren Sie hier, welche Krankenkassen dieses ungerechte System anwenden und wie Sie Ihre Versicherung wechseln können. Sie haben noch bis Ende November 2010 Zeit.

„Ich verdiene 5‘600 CHF brutto pro Monat und soll plötzlich 7‘000 CHF bar auf den Tisch legen für meine HIV-Medikamente. Wie soll das gehen?". H.K. war bestürzt, als er von seiner Krankenkasse Intras erfuhr, dass er die Dreimonats-Packungen in der Apotheke ab 1. Januar 2011 nur noch mit EC-Karte, Kreditkarte oder Bargeld beziehen kann. Zwar zahlt die Versicherung die Kosten zurück, jedoch erst nach mehreren Wochen. Noch absurder: Wenn der Betrag für die Medikamente die Bezugslimite auf der EC-Karte überschreitet - bei HIV-Medikamenten nicht selten - muss man mit tausenden Franken Bargeld in die Apotheke schreiten. Ein mulmiges Gefühl.
Deshalb kann es sich für HIV-Patienten lohnen, die Grundversicherung zu wechseln, falls ihre Krankenkasse im Jahr 2011 ein solches System anwendet - im Fachjargon Tiers Garant genannt. Einige Krankenkassen, wie etwa die Assura, funktionieren ausschliesslich über Tiers Garant. „Damit haben die entsprechenden Krankenkassen genau das erreicht, was sie mit diesem Systemwechsel bezwecken, nämlich die so genannten schlechten Risiken, sprich die teuren Patienten rausekeln" meint Caroline Suter, Juristin bei der Aids-Hilfe Schweiz. „Leider ist dieses System laut Gesetz zulässig". Nun haben die Aids-Hilfe Schweiz und die HIV-Patientenorganisation Positivrat Schweiz einen Protestbrief an den Dachverband der Krankenkassen Santésuisse geschrieben, mit dem Appell, diesem System des „Tiers Garant" einen Riegel zu schieben.

Tipps zum Krankenkassenwechsel
In der Schweiz darf man frei wählen, bei welcher Gesellschaft man die Grundversicherung abschliessen will. Und man darf auch frei wechseln. Allerdings muss das bis Ende November geschehen.

• Prüfen Sie, welches System Ihre derzeitige Krankenkasse im Jahr 2011 anwenden wird, Tiers Garant oder Tiers Payant?
• Falls Tiers Garant bedeutet das, dass Sie die Medikamente selber bezahlen und dann auf die Rückerstattung warten müssen. Falls Sie das nicht möchten:
• Vergleichen Sie die Prämien für die Grundversicherung auf www.comparis.ch.
• Achten Sie darauf, dass die neue Krankenkasse das System des Tiers Payant anwendet.
• Kündigungsformulare finden Sie jeweils auf der Website der neuen Krankenkasse.
• Die Kündigung muss spätestens am 30. November 2010 bei Ihrer Krankenkasse eintreffen.
• Falls Sie bei der Krankenkasse, die Sie wechseln wollen, auch noch eine Zusatzversicherung haben: Kündigen Sie diese nicht, denn mit HIV oder anderen vorbestehenden Krankheiten können Sie keine Zusatzversicherung neu abschliessen. Erwähnen Sie im Kündigungsschreiben ausdrücklich, dass Sie nur die Grund-, nicht aber die Zusatzversicherung kündigen wollen.

 

„Wie eine Krankenkasse ihre teuren Patienten vergrault" - erfahren Sie mehr über die Hintergründe in diesem spannenden Tages-Anzeiger-Artikel.

Bild: fotolia.de

26.08.2010

Magen-Darm-Probleme mit der ART

Besonders beim Therapiebeginn und bei der Umstellung eines HIV-Medikaments leiden viele HIV-PatientInnen an Durchfall, Übelkeit und Erbrechen. Diese Beschwerden verschwinden in vielen Fällen nach einigen Wochen. Wenn sie besonders schwer oder andauernd sind, gibt es verschiedene Möglichkeiten, wie man ihnen begegnen kann.

Magen-Darm-Effekte sind eine häufige Nebenwirkung hoch wirksamer Medikamente, die HIV-Therapie ist diesbezüglich kein Sonderfall. Ein grosser Teil der HIV-PatientInnen, die eine Therapie beginnen oder umstellen, leidet an derartigen Beschwerden. Bei einigen Patientinnen und Patienten sind diese Nebenwirkungen so stark und fortdauernd, dass ein HIV-Medikament ausgewechselt wird, wenn das möglich ist. Grundsätzlich gilt, dass Magen-Darm-Probleme zwar für die Betroffenen höchst unangenehm sein können, sie sind aber nur in den seltensten Fällen medizinisch bedrohlich.

Folgen für die Therapietreue!
Viele Patienten ergreifen selber Massnahmen, um Durchfall, Erbrechen und andere derartige Symptome unter Kontrolle zu bringen. Oft wird dabei die Dosierung der HIV-Medikamente verändert, oder es werden spezielle Medikamente eingesetzt, ohne dass der behandelnde Arzt darüber informiert ist. Dies kann zu Therapiekomplikationen führen bis hin zum Therapieversagen. Es ist deshalb wichtig, dass Patienten Verdauungsprobleme mit dem Arzt besprechen und dass HIV-Spezialisten diese Rückmeldungen ernst nehmen.

Wenn moderate bis schwere Magen-Darm-Beschwerden während eines Monats nicht bessern, sollten medizinische Massnahmen ergriffen werden. Nach drei Monaten sollte eine Umstellung der ART in Betracht gezogen werden. Nicht in allen Fällen kann das Problem behoben werden. Für PatientInnen mit Therapieversagen, bei denen die Kombination der ART schon mehrfach umgestellt worden ist, bestehen manchmal keine Alternativen.

Durchfall
Durchfall gehört zu den verbreitetsten Magen-Darm-Nebenwirkung der ART. Er tritt hauptsächlich nach der Einnahme von Proteasehemmern (PIs) bzw. im Anschluss an eine Mahlzeit nach der Medikamenteneinnahme auf. (v. a. bei Saquinavir [Invirase], Fosamprenavir [Telzir], Lopinavir [Kaletra]; weniger Atazanavir [Reyataz] und Darunavir [Prezista]). Die Wirkung aller PIs wird normalerweise mit Ritonavir (Norvir) verstärkt ("geboosted"), und auch Ritonavir kann, je nach Dosierung, Durchfall verursachen.

Andauernder Durchfall ist, ebenso wie Erbrechen, grundsätzlich mit Flüssigkeits- und Nährstoffverlust verbunden. Wenn das Problem anhält, müssen deshalb Flüssigkeit und Nährstoffe ergänzt werden. Ausserdem muss kontrolliert werden, ob die ART-Medikamentenspiegel aufgrund von Durchfall oder Erbrechen beeinflusst werden. Wenn man im Zusammenhang mit diesen Symptomen ungewollt und merklich Gewicht verliert (> 3-5 kg/Woche), sollte das immer mit dem Arzt/der Ärztin besprochen werden.

Durchfall kann durch eine Anpassung der Ernährungsgewohnheiten vermindert werden. Zum Beispiel, indem die HIV-Medikamente, bei denen dies möglich ist (alle PIs in Tablettenform; nicht Fosamprenavir-Saft), zusammen mit einer kleinen Mahlzeit eingenommen werden statt auf nüchternen Magen. Generell hilft weniger fettige Ernährung, Probleme mit Durchfall zu vermeiden. Nützen die Hausmittel nichts, sind diverse rezeptfreie und rezeptpflichtige Medikamente verfügbar, welche die Darmschleimhaut beruhigen, die Darmbewegung hemmen, oder die Stoffaufnahme im Darm verlangsamen können. In schweren Fällen kann zu Loperamid oder zu Opiumtinktur gegriffen werden, die beide stark stuhlhemmend wirken. Beide sind rezeptpflichtig. Nach einem Durchfall kann der Wiederaufbau der Darmflora durch probiotische Nahrung unterstützt werden.

Übelkeit und Erbrechen
Mehr als ein Drittel der PatientInnen, die mit einer HIV-Therapie beginnen, leiden vorübergehend an mehr oder weniger starker Übelkeit, die oft mit Erbrechen verbunden ist. Diese unangenehme und belastende Nebenwirkung dauert in den meisten Fällen nicht länger als einige Wochen bis Monate, dann passt sich der Körper den Wirkstoffen an. Auch für diese Nebenwirkungen sind hauptsächlich einige Ritonavir-verstärkte Proteasehemmer bekannt (v. a. Lopinavir und Fosamprenavir, weniger Atazanavir, Darunavir, Saquinavir), unter den nukleosidalen Hemmern der reversen Transkriptase (NRTI) speziell Zidovudine.

Übelkeit und besonders fortdauerndes Erbrechen müssen in der Phase des Therapiebeginns sorgfältig beobachtet werden. Medizinisch gesehen gilt für Übelkeit und Erbrechen generell, dass ein Arztbesuch angezeigt ist, wenn die Beschwerden nicht innert zwei Tagen vorübergehen.

Gegen Übelkeit und Erbrechen können verschiedene Hausmittel eingesetzt werden oder, in schwereren Fällen, auch Medikamente.

Sodbrennen
Das charakteristische saure Aufstossen im Bereich hinter dem Brustbein ist, im Unterschied zu Durchfall und Übelkeit, ein indirekter Effekt von ART-Medikamenten. Es kann z. B. bei fortdauernder Übelkeit und Erbrechen als Nebenerscheinung auftreten. Der Grund ist ein unvollständiger Verschluss der Magenpforte in Richtung Speiseröhre.

Sodbrennen hat aber häufiger mit falscher Ernährung zu tun. Ein Übermass an fettigem Essen, Schokolade und anderen Süssigkeiten, sowie Alkohol (v. a. Weisswein) und Nikotin können das Schliessvermögen der Magenpforte vermindern. Auch zu reichhaltiges Essen kann das Schliessvermögen beeinträchtigen.

Da der chronische Rückfluss von Magenflüssigkeit in die Speiseröhre langfristig zu Entzündungen führen kann, muss dieses Problem rechtzeitig erkannt und behandelt werden. Entweder werden dazu Säureregulatoren eingesetzt oder Mittel zur Förderung der Darmaktivität. Mit Atazanavir dürfen keine Säurehemmer eingenommen werden, für die Einnahme anderer ART-Wirkstoffe spielt das dagegen keine Rolle, wenn sie mit genügend Zeitabstand eingenommen werden.

Dieser Beitrag ist eine gekürzte Fassung eines Artikels in der Swiss Aids News 2, Juni 2010.

Text: Rainer Kamber, Aids-Hilfe Schweiz, Bild: photocase.com 

 

26.08.2010

Schreiben Sie uns ihre Erfahrungen mit Nebenwirkungen!

Viele HIV-Patientinnen und Patienten machen mehr oder weniger heftige Erfahrungen mit Nebenwirkungen der antiretroviralen Therapie. In diesem POSITIV und in der Swiss Aids News beschäftigen wir uns vertieft damit.

Wir freuen uns über Ihren Kommentar/Beitrag. 

Bild: photocase.com

26.08.2010

Therapiestart wann und wie - was muss ich mir überlegen?

Die einen möchten sofort, die andern möglichst spät, einige wenige möglichst gar nicht - Hürden zum Therapiestart gibt es etliche und viele Patienten fühlen sich sehr allein in dieser entscheidenden Situation. Überlegungen und Anregungen eines HIV-positiven Menschen.

„Mein Arzt* soll das entscheiden" - „Ich will die Therapie möglichst schnell, dann bin ich beruhigt" - „Ich habe Angst vor Nebenwirkungen" - „Ich habe Angst, mich zu outen wenn ich Pillen schlucken muss" - „So viele Tabletten, schaffe ich das?" - „Mein Immunsystem schafft das von alleine, wenn ich gut zu ihm bin und gesund lebe". Alle haben von der Kombinationstherapie gehört, sich irgendeine Strategie zurechtgelegt.

Wann starten?
Die ganz einfache Antwort lautet: sobald Du bereit bist. Dein Arzt wird sich in der Regel auf Therapierichtlinien stützen, und das Gespräch mit Dir suchen, sobald die Behandlung angezeigt ist. Die europäischen Richtlinien empfehlen aktuell einen Therapiebeginn bei ca. 350 CD4 pro Mikroliter. Die Tendenz geht aber im Moment eher in Richtung noch früher starten. Dafür sprechen Daten aus Überwachungsstudien (Kohortendaten).Die Faustregel: besser etwas zu früh als zu spät.

Wie starten?
Eine Übersicht der in der Schweiz zugelassenen Substanzen findet sich auf www.hiv.ch. Es sind insgesamt 23 Medikamente aus sechs verschiedenen Substanzklassen auf dem Markt (die Substanzklasse definiert den genauen Wirkungsmechanismus eines Medikaments). Dein Arzt wird vor Therapiebeginn einen Resistenztest durchführen, um zu prüfen, welche Medikamente optimal wirken. Dieser Test wird in der Regel bereits bei der Diagnose durchgeführt. Ebenfalls bereits vorliegen sollte der HLA B*5701 Genotyp - dieser ist verknüpft mit einer gefährlichen Hyperempfindlichkeitsreaktion beim Einsatz von Abacavir (ein antiretrovirales Medikament, häufig als Ersttherapie verwendet), sowie der CCR5-Tropismustest. Der Tropismustest wird wiederholt, falls diese Substanzklasse eingesetzt werden soll, weil sich der Virus-Rezeptor an der Zelloberfläche verändern kann.

Die Ersttherapie
In der Regel basiert die Ersttherapie entweder auf einem Nicht-Nukleosidanaloga, einem Protease- oder Integrasehemmer. Diese Substanz wird mit einem Kombinationspräparat aus der Klasse der Nukleosidanaloga ergänzt (in der Regel Kivexa oder Truvada). Wichtig: Alle Medikamente wirken gut. Unterschiedlich sind die Dosierungen, Einnahmeregeln und die Nebenwirkungen. Man muss also vor Therapiebeginn herausfinden, was am besten zu Dir passt, und wie Du die vorgeschlagene Therapie am besten in Deinen Alltag einbauen kannst.

Zum Beispiel: Pillen einmal oder zweimal täglich einnehmen? Neuen Patienten mag es helfen, wenn man nur einmal im Tag an Pillen denken muss; den erfahrenen spielt es hingegen kaum eine Rolle, denn auf Dauer ist optimale Verträglichkeit wichtiger als das Einnahmeschema.

Die „Therapietreue"
Treue ist immer eine Herausforderung, auch wenn es „nur" um Tabletten geht. Die langfristige Therapietreue musst Du vor dem Start eingehend mit Deinem Arzt besprechen.Denn dein aktives Mitmachen ist der wichtigste Faktor für den langfristigen Therapieerfolg und damit für Deine Gesundheit. Du selbst bist die wichtigste Stütze in diesem System, in Partnerschaft mit Deinem Arzt. Es gibt elektronische Hilfen, die Dich dabei unterstützen können, wie Handyalarm oder andere.

Was beeinflusst die Therapietreue?
Ein wichtiges Hindernis sind Depressionen. Wer oft niedergeschlagen ist, nicht mehr an die Zukunft glaubt, der vergisst die Tabletten gern, und das führt zu Resistenzen. Eine Depression sollte also vor dem Therapiestart behandelt werden. Wenn sie unter Therapie auftritt (das ist nicht selten), solltest Du erst Deinen Arzt informieren, und wenn nötig einen Psychotherapeuten aufsuchen.

Ein weiterer, wichtiger Faktor sind problematischer Alkohol- und Drogenkonsum. Beim Alkohol kann man mit etwas Ehrlichkeit selber feststellen, ob man ein Problem hat. Wer nach dem Aufstehen als erstes einen Drink braucht, oder schon mal von Freunden Bemerkungen anhören musste, hat Hinweise, die mit dem Arzt besprochen werden sollten.

Bei Drogen ist es schwieriger. Gelegenheitskonsum bei einer Party, hie und da am Wochenende ist unproblematisch. Wenn aber das hie und da zur Regel wird, oder Drogen wie Crystal Meth mit im Spiel sind, solltest du mit Deinem Arzt reden. Du musst Dir auch im Klaren sein, dass häufiger Drogenkonsum anfällig für Depressionen macht - viele Substanzen beeinflussen den Serotoninstoffwechsel negativ (das serotonale System ist bei jeder bekannten Depressionsform gestört, viele Anti-Depressiva wirken auf dieses System).

Wenn Du häufig Konzentrationsschwierigkeiten hast, oder die Libido nicht tut wie sie soll (es dir an Lust zum Sex mangelt), dann solltest Du mit Deinem Arzt darüber reden. Vielleicht hast Du Testosteronmangel oder aber eine Depression.

Ein weiterer, oft vergessener Faktor: Du solltest mit Deiner Therapie nicht alleine sein. Du brauchst Freunde/Freundinnen, vertraute Menschen, mit denen Du über Deine Therapie, Dein Leben mit HIV reden kannst. Wenn Du irgendwo plötzlich unter Druck kommst (z. B. wenn eine Beziehung in Brüche geht, bei einem Stellenwechsel), dann musst Du wissen wo Du anklopfen kannst und offene Ohren findest.

Wie schlimm sind die Nebenwirkungen?
Jedes wirksame Medikament hat Nebenwirkungen. Die antiretrovirale Therapie ebenso. Keine Therapie nehmen ist nebenwirkungsfrei, führt aber ins Spital oder noch weiter. Durchfall kann sofort eintreten, andere treten später auf oder Dein Arzt sieht sie bei der regelmässigen Überwachung. Frag Deinen Arzt nach den wichtigsten Nebenwirkungen in Bezug auf Deine Therapie. Es lohnt sich die Packungsbeilage der Medikamente zu lesen. Wichtig: Was auf der Packungsbeilage steht, muss nicht eintreffen.

Wenn Dich etwas beunruhigt, melde Dich bei Deinem Arzt oder Apotheker. Es gibt bei der heutigen Auswahl an Medikamenten keinen Grund, eine Therapie einzunehmen, die den Alltag beeinträchtigt. Manche Nebenwirkungen verschwinden nach zwei, drei Wochen; unter Umständen muss man aber die Therapie wechseln. Du und Dein Arzt sind das Team, auf das es hier ankommt.

Du solltest bei einem Therapiestart nicht gerade in die Ferien fahren - damit Du Deinen Arzt erreichen kannst, wenn etwas nicht gut geht. Angst brauchst Du keine zu haben, Du bist auch beim Behandlungsbeginn arbeitsfähig und musst Dich nicht krankschreiben lassen.

Im Vergleich zu noch vor 10 Jahren sind die Therapien einfacher (weniger Pillen weniger häufig) und verträglicher geworden. Es kann Dir auch helfen, mit erfahrenen Patienten über dieses Thema zu reden. Die Aids-Hilfe kann Dir Ansprechpartner vermitteln.

Was muss ich mir noch überlegen?
Gemäss Therapierichtlinien gibt es verschiedene weitere Faktoren, die einen Behandlungsbeginn beeinflussen. Wenn Du eine Hepatitis C-Koinfektion hast, solltest Du so früh als möglich starten. Eine schwangere Patientin sollte die Therapie nehmen, damit das Kind nicht angesteckt wird. Ein Ehepaar mit Kinderwunsch kann unter Therapie das Wunschbaby auf natürlichem Weg zeugen. Eine solche Situation solltest Du mit Deinem Arzt in Ruhe besprechen.

Wichtig ist auch das Thema der Ansteckungsgefahr: Unter erfolgreicher Therapie ist diese stark vermindert. Wenn Du also in einer Beziehung lebst, insbesondere wenn Dein Partner, Deine Partnerin HIV-negativ ist, kann dir eine Therapie nicht nur im medizinischen Sinne, sondern auch zwischenmenschlich helfen. Auch wenn Dein Sexualleben in einer wilden Phase ist, schützt Dich eine frühe Therapie vor „Betriebsunfällen" mit unangenehmen Folgen bei geplatzten Gummis.

Mein Arzt macht soviel Druck wegen der Therapie
Diese Klage hört man oft. Dazu ein paar Überlegungen: Der Arzt ist ein Mensch wie Du und ich, vielleicht steht er unter Zeitdruck, oder Deine HIV-Infektion wurde in einem späten Stadium festgestellt (in der Schweiz ist dies bei 25 Prozent der Patienten der Fall). Sicher arbeitet er nach bestem Wissen und Gewissen. Wenn Du für die Therapie bereit bist, kein Problem, wenn nicht, dann nimm Dir die Zeit, und suche ein Gespräch mit einer Drittperson - eine Pflegefachperson, oder eine Beratung bei einer regionalen Aidshilfe.

Eine oder zwei Wochen Zeit hast Du eigentlich immer. Wenn Du spät dran bist, Deine CD4 bei 50 sind - auch dann fällst Du nicht morgen tot vom Stuhl. Du wirst in diesem Fall sofort Antibiotika nehmen müssen, um möglichen sogenannt opportunistischen Infekten vorzubeugen. Das gibt Dir etwas Zeit zum Nachdenken, für weitere Gespräche, um mit Deiner Diagnose ins Reine zu kommen.

Überlege Dir vor dem Therapiebeginn generell und ehrlich, wie es um eventuell mögliches Suchtverhalten in Bezug auf Drogen, Zigarettenrauchen und Alkohol steht. Das erleichtert Deine Kommunikation mit dem Arzt bedeutend. Je ehrlicher Du zu Dir selber bist, desto besser hast Du Dich und Deine künftige Therapie im Griff.

Text: David Haerry

 

08.07.2010

Eine Pille einmal täglich: Atripla ist da

Atripla, die HIV-Therapie in einer einzigen Pille, ist endlich auch in der Schweiz per 1. August 2010 kassenzulässig. Jede Tablette enthält eine Kombination aus drei Wirkstoffen: 600mg Efavirenz (Stocrin), 200mg Emtricitabine (Emtriva) sowie 245mg Tenofovir (Viread).

Als vor 14 Jahren die heutigen Kombitherapien gebräuchlich wurden, schluckten Patienten bis 30 Pillen täglich, zu unterschiedlichen, streng einzuhaltenden Zeiten, zum Teil nüchtern und zum Teil mit Mahlzeiten. Die Einnahmezeit der Medikamente bestimmte den Tagesablauf. Rasch zeigten sich die Grenzen dieser Therapien - viele Patienten waren den Anforderungen dieser komplizierten Einnahmeschemen auf Dauer nicht gewachsen.

Dagegen ist Atripla eine enorme Verbesserung. Wir verdanken diese der Zusammenarbeit von drei Pharmafirmen - Gilead, Bristol-Myers Squibb (BMS) und Merck (MSD). Gilead hat Truvada entwickelt, BMS und MSD haben die Vertriebsrechte von Efavirenz (Stocrin) aufgeteilt.

Eingenommen wird Atripla wie Stocrin: vor dem Schlafengehen. Es spielt keine Rolle, wenn sich diese Zeit mal einige Stunden verschiebt, wie zum Beispiel am Wochenende. Dadurch mag sich eine kleine Änderung ergeben für Patienten, die bisher Truvada und Stocrin separat nahmen: Truvada wir einmal täglich mit einer Mahlzeit empfohlen. Trotz veränderter Einnahmezeiten ist die Kombination aber sicher.

Einfache Handhabung, einfache Einnahme
In den USA ist Atripla die am häufigsten verschriebene antiretrovirale Therapie. Für Patienten und Patientinnen ist Atripla vor allem wegen der einfachen Handhabung und Einnahme interessant. Bei der Verträglichkeit schneidet Atripla weniger gut ab. Es ist bekannt, dass sich Stocrin bei ca. 25% aller Patienten negativ auf das Zentralnervensystem auswirkt. Häufig beobachtet werden Stimmungsschwankungen, Angstzustände, Schwindel und Schlafstörungen. Während der ersten 2-3 Wochen treten diese Nebenwirkungen verstärkt auf, nachher wird das Medikament von den meisten Patienten gut vertragen. Nicht geeignet ist Atripla für Patienten mit unregelmässigen Arbeitszeiten (Schichtarbeit).

Im Moment ist Atripla die einzige Ein-Pillenkombi auf dem Markt. Dabei wird es nicht bleiben. Absehbar ist heute bereits die Zulassung einer Kombination von Truvada und TMC278, einem Transkriptasehemmer (NNRTI) von Tibotec, sowie die bei Gilead selber entwickelte "Quad"-Pille aus Truvada, einem noch nicht zugelassenen Integrasehemmer sowie einem sogenannten Booster (zur Verstärkung der Wirkung des Integrasehemmers).

Langsames Zulassungsprozedere
Weshalb kommt Atripla für Schweizer Patienten so spät? In den USA erfolgte die Zulassung im Sommer 2006, in Europa im Dezember 2007. Das hat zum einen damit zu tun, dass in der Schweiz alle Medikamente von der schweizerischen Zulassungsbehörde extra überprüft werden, auch wenn sie in der EU und in den USA schon zugelassen sind. Die Prüfung durch die Swissmedic erfolgte aufgrund juristischer Auseinandersetzungen um die Vertriebsrechte verspätet, wurde aber bereits am 20. November 2009 abgeschlossen. Zum zweiten bestand offenbar während langer Zeit Uneinigkeit über den Preis für das Kombinationspräparat. Es ist nicht nachvollziehbar, was es hier während neun Monaten zu verhandeln gab, sind doch die Komponenten alle seit langem zugelassen und haben damit auch einen behördlich bereits abgesegneten Preis.

Der Preis für die Monatstherapie mit Atripla beträgt Fr. 1'474.45. Gegenüber den Einzelkomponenten Stocrin & Truvada kommt die neue Pille rund 78 Franken pro Monat günstiger

David Haerry

08.07.2010

Neu zugelassen: Isentress für die Ersttherapie

Isentress (Raltegravir) ist das erste Medikament einer neuen Substanzklasse, die Integraseinhibitoren. Zwar war Isentress bereits in der Schweiz zugelassen, aber einzig für Patienten mit dokumentierten Resistenzen. Auf Grund des günstigen Nebenwirkunsprofils ist es ein interessantes Medikament für die Ersttherapie.

Isentress ist in der Schweiz bereits seit zwei Jahren auf dem Markt. Das Medikament wurde am 28. Februar 2008 durch die Swissmedic zugelassen, allerdings mit einer Einschränkung: Die Anwendung war auf vorhandelte Patienten mit dokumentierten Resistenzen beschränkt. Dies schlug sich auch im Preis nieder: mit monatlichen Kosten von Fr. 1'566.90 war Isentress teurer als andere Substanzen, etwa vergleichbar mit Celsentri (CCR5-Inhibitor) und Aptivus (Proteaseinhibitor).

Mit der erweiterten Zulassung wurde Isentress ab dem 1. Mai 2010 für die Ersttherapie einsetzbar. Gleichzeitig wird auch eine Preissenkung wirksam: dieser beträgt neu Fr. 1'376,20 sinkt also um 12,2%. Diese doch eher bescheidene Preissenkung ist eine Enttäuschung. Sie ist einer breiteren Verwendung von Isentress hinderlich und damit nicht im Interesse der Patienten.

Die Schweiz, die EU und der Patentschutz
In der EU ist Isentress bereits seit September 2009 für die Ersttherapie zugelassen. Das Abseitsstehen der Schweiz bei der European Medicines Agency (EMA) wird für Schweizer Patienten immer mehr zur Hypothek. Bemühten sich die Pharmafirmen früher um eine Erstzulassung in der Schweiz, machen sie es heute genau umgekehrt. Einer der Gründe liegt bei der Mitgliedschaft von Liechtenstein im europäischen Wirtschaftsraum EWR. Weil die Swissmedic für die Zulassungen auch in Liechtenstein zuständig ist, gilt ein Medikament bei erfolgter CH-Zulassung als im EWR vermarktet.

Die Industrie ist natürlich bemüht, ihre Patente möglichst effektiv auszuschöpfen. Man will also heute verhindern, dass wegen einer Inverkehrssetzung eines Medikaments in Liechtenstein durch Swissmedic die europäische Patentschutzuhr zu ticken beginnt, und priorisiert deshalb die Zulassung bei der EMA vor der Swissmedic.

Weniger Nebenwirkungen
Was macht Isentress für Patienten interessant? Zu Erwähnen ist besonders das günstige Nebenwirkungsprofil. In der Zulassungsstudie STARTMRK war Isentress gleich wirksam wie Stocrin, wurde aber deutlich besser vertragen. Patienten mit Isentress hatten weniger Probleme mit dem Zentralnervensystem (Schwindel und Träume) als Patienten auf Stocrin. Auch führte die Einnahme von Isentress zu einem deutlich kleineren Anstieg des Gesamt- sowie des LDL-Cholestrinspiegels (allerdings konnte nach 96 Wochen Studiendauer kein Unterschied im Verhältnis Gesamtcholestrin/HDL-Cholestrin festgestellt werden - dieses gilt als Schlüsselmass zur Bestimmung des kardiovaskulären Risikos).

Ein kleiner Wermutstropfen ist das tiefe Resistenzprofil. Bei ungenügender Therapietreue bilden sich also rasch Resistenzen.

Isentress wird zweimal täglich eingenommen, jeweils eine Tablette zu 400mg, unabhängig vom Essen. Studien mit einmal täglicher Dosierung sind gegenwärtig am Laufen. In der Praxis wird es meist mit Nukeosidanaloga kombiniert (Kivexa oder Truvada, jeweils einmal täglich). Norvir zur Erhöhung des Medikamentenspiegels ist bei Isentress nicht nötig. Isentress (Raltegravir) ist das erste Medikament einer neuen Substanzklasse, die Integraseinhibitoren. Diese blockieren das Integrase Enzym von HIV, durch welches das genetische Material des HI-Virus in die menschliche Immunzelle integriert wird. Werden HIV-Genome nicht integriert, können keine neuen infektiösen Viruspartikel gebildet werden. Mit der Hemmung der Genomintegration wird daher die Ausbreitung der Virusinfektion verhindert.

Isentress wird von Merck & Co., Inc. hergestellt und in der Schweiz durch Merck, Dohme & Chibret vertrieben. Für weitere Integraseinhibitoren anderer Firmen laufen gegenwärtig Zulassungsstudien.

David Haerry

07.05.2010

Normale Lebenserwartung für viele Menschen mit HIV

Zwei neue Studien zeigen: viele HIV-Positive können genau so alt werden wie Menschen ohne HIV.

Die Reslutate der Studien wurden an der CROI, der Konferenz über Retroviren und opportunistische Infektionen vorgestellt.

• Studie Nr. 1: In einer Auswertung von 25 europäischen Kohorten fand man heraus, dass die Sterblichkeit von HIV-positiven Menschen mit der Zahl ihrer CD4-Zellen zusammenhängt. Die Lebenserwartung ist insbesondere dann hoch, wenn die CD4-Zahl mehr als drei Jahre über 500/µl liegt. Die Lebenserwartung von HIV-Positiven, die intravenös Drogen konsumieren, ist jedoch nach wie vor tiefer. Studienzusammenfassung (Englisch).
• Studie Nr. 2: In einer Studie aus den Niederlanden wurden die Daten von 4.174 Erwachsenen analysiert. Die Lebenserwartung eines 25jährigen HIV-Positiven ohne Symptome betrug fast genau gleich viel wie die eines HIV-Negativen. Im Lauf der Studie starben trotzdem 116 HIV-Infizierte im Vergleich zu 35 HIV-Negativen im gleichen Alter. Drei Faktoren waren für diese Übersterblichkeit verantwortlich: Höheres Lebensalter, Geburt in einem nicht-westlichen Land und ein späteres Stadium der Infektion (CDC B oder C). Studienzusammenfassung (Englisch).

Bild: photocase.com

07.05.2010

Der erste Arztbesuch: was wird gemacht? Wie bereite ich mich vor?

Nach einem bestätigten positiven HIV-Test folgt der erste Arztbesuch. Dieser sollte möglichst rasch erfolgen. Was passiert bei diesem ersten Arzttermin? Wie kannst Du dich darauf vorbereiten? Ein paar Tipps eines erfahrenen Patienten.

Privatpraxis oder Uniklinik?
Du solltest Dir ein paar Gedanken machen, wo Du Dich am besten aufgehoben fühlst. Der Hausarzt* ist meiner Meinung nach nur dann der ideale erste Ansprechpartner für HIV, wenn er bereits sehr viele HIV-Patienten betreut (d.h. etwa 30-40). Die Langzeittherapie ist sehr komplex geworden, ein Allgemeinpraktiker ist selten in der Lage, der raschen Entwicklung zu folgen. Empfehlenswert sind die Universitätskliniken mit ihren spezialisierten HIV-Abteilungen, sowie spezialisierte HIV-Praktiker. Die Adressen der grösseren Schweizer Behandlungszentren findest Du hier.
Adressen der spezialisierten Praktiker kann man bei der regionalen Aids-Hilfe oder in einem universitären Zentrum abfragen. Falls Du auf dem Land wohnst und den langen Weg scheust - mein Tipp: Es lohnt sich, diesen auf sich zu nehmen. Die langfristige Qualität Deiner Behandlung ist sehr wichtig - Du musst ja bloss alle drei Monate hin, unter Umständen sogar nur alle sechs Monate.
Du sollst Dich bei Deinem Arzt wohl fühlen. Nur so kann eine Vertrauensbasis aufgebaut werden. Wenn die "Chemie" nicht stimmt (das kann auch bei gutem Fachwissen einfach passieren), sollte man den Arzt wechseln. Bevor man dies tut, sollte man aber erst mal ein offenes Gespräch mit dem betreffenden Arzt führen - vielleicht war da bloss ein Missverständnis, und reden kann Wunder wirken.
Ab und zu höre ich von schwulen Patienten, dass sie sich nur bei einem schwulen Arzt wohl fühlten. Ich kann zwar ein wenig verstehen, dass man Hemmungen hat, einem Hetero sein bewegtes Sexualleben auszubreiten. Doch die Furcht ist unbegründet. Ärzte in Unikliniken und in spezialisierten Praxen haut es nicht vom Stuhl, wenn sie von Deiner letzten Fistparty hören, oder von den Pillen, die Du für die Disco und andere Spässe einwirfst. Mit Ehrlichkeit in solchen Dingen hilfst Du vor allem Dir selbst, und ein Arzt, der mit solchen Informationen nicht umgehen kann wäre in der falschen Abteilung.

An Studien teilnehmen?
In der Uniklinik und auch bei einigen HIV-Praktikern wird man Dich fragen, ob Du an der Schweizer Kohortenstudie mitmachen willst. Du solltest, denn Dein Mitmachen hilft anderen Patienten und auch Dir selber. Die vorbildliche Behandlungsqualität in der Schweiz ist zu einem grossen Teil auf diese Langzeitbeobachtungsstudie zurückzuführen. Wir werden die Kohortenstudie in einem kommenden Artikel näher vorstellen.
Unter Umständen wirst Du auch gefragt, ob Du an einer anderen klinischen Studie teilnehmen willst. Falls Dein HIV-Testnachweis ganz frisch ist, und Du die Diagnose noch gar nicht verarbeitet hast, solltest Du eher nein sagen: Du hast jetzt genug mit Dir selbst zu tun. Wenn der Test weiter zurückliegt, oder Du gut damit klar kommst, mach mit. Die in der Schweiz laufenden Studien genügen höchsten ethischen Kriterien, und Du wirst in einer Studie hervorragend betreut. Zehntausende von Menschen mit HIV haben an solchen Studien teilgenommen, und damit zum medizinischen Fortschritt beigetragen. Lass Dir aber vom Arzt die Studie gut erklären, frage nach, wenn etwas nicht klar ist, oder bitte um Bedenkzeit. Du kannst auch Rat bei der „Study Nurse" (Studienpflegefachperson) holen. Eine solche gibt es in jeder Uniklinik auf der Infektiologie.

Muss ich jetzt gleich Pillen schlucken?
Es ist gut möglich, dass Du rasch eine Therapie brauchst, jedoch ebenso möglich, dass Du noch ein paar Jahre warten kannst. Diese Frage wird bei der Erstvisite abgeklärt, und zu diesem Zweck sind umfangreiche Untersuchungen nötig. Es kann Dir helfen, ein wenig zu verstehen, was da vor sich geht. Du bist in den kommenden Jahren der wichtigste Mitarbeiter Deines Arztes. Umso besser, wenn Du etwas mitreden kannst. Auf den Therapiestart kommen wir in einem späteren Artikel zurück.

Was wird alles getestet?
Deine medizinische Vorgeschichte wird erfasst. Diese Informationen helfen dem Arzt, Dich besser zu verstehen. Deine Grösse und Dein Gewicht werden gemessen, der Body Mass Index (BMI) wird bestimmt, der Blutdruck und der Hüftumfang werden gemessen. Die Bestimmung der Ausgangslage ist wichtig, da sich einige dieser Werte entweder durch die HIV-Infektion oder durch die Therapie verändern können.

Alle anderen Untersuchungen sind „weniger wichtig" für Dich als Patient. Sie sind deshalb nur kurz erklärt. Wenn Du mehr wissen möchtest, fragst Du am besten Deinen Arzt.

 

* Ein Arzt kann auch eine Ärztin sein, ein Patient eine Patientin. Zur besseren Lesbarkeit wird nur ein Geschlecht erwähnt.

Der Artikel ist aus der Optik eines Patienten geschrieben. Ich danke Dr. Jan Fehr vom Universitätsspital Zürich für die Durchsicht und wertvolle Anregungen vor allem im medizinischen Teil.

Text: David Haerry (david@haerry.org)   Bild: photocase.com

03.02.2010

Frische HIV-Diagnose: was tun?

Noch immer wirkt eine HIV-Diagnose wie ein Hammerschlag. Nichts scheint mehr, wie es vorher war. Ein Betroffener gibt Rat.

Die HIV-Diagnose ist für die meisten Betroffenen eines der wichtigsten Ereignisse im Leben. Die einen "wussten" es vielleicht im Stillen und haben jetzt die Bestätigung, andere hatten Risikokontakte und Symptome einer Primoinfektion, wieder andere waren ganz ahnungslos - so unterschiedlich wie die Ausgangslage ist auch die individuelle Reaktion. Voraussehbar ist wenig. Als selbst Betroffener bin ich oft mit Freunden oder Bekannten konfrontiert, die mit einer frischen Diagnose kämpfen. Wenn man diese Auseinandersetzung hinter sich hat, ist man eher in der Lage, ein paar hilfreiche Tipps zu geben.

Viele schämen sich, ärgern sich, weil man ja gewusst hätte wie man sich schützt. Andere sehen den Tod vor Augen, werden von Angst überwältigt, fühlen sich allein auf dieser Welt. Gestern war die Welt schön, heiter und voll Zuversicht - heute ist bloss Verzweiflung und ein grosses, dunkles Loch, nichts scheint mehr wie es war.

Auch wenn es im Moment schwierig scheint: erstens geht das Leben weiter, und zweitens kann man einiges tun gegen dunkle Gedanken und Gefühle - und für sich selbst. Du bist nicht alleine - in der Schweiz leben mehr als 20'000 Menschen mit einer HIV-Infektion, und alle mussten sich dieser Auseinandersetzung stellen. Wer die Diagnose in einem HIV-Testzentrum bekommen hat, hat vielleicht hier die Gelegenheit bereits beim Schopf gepackt und sich mit dem Berater über die drängendsten Fragen ausgesprochen. Zuhause angekommen ist man trotzdem alleine mit dem Befund, sucht Halt und hat bereits tausend neue Fragen.

Die Falle Selbststigmatisierung
Es hilft vielleicht auch, mal über Selbststigmatisierung nachzudenken. In dieser Falle bleiben viele von uns stecken. Es bringt nichts, sich selber zu beschuldigen, sich sozial zu isolieren oder mit niemandem über die Diagnose zu reden. Solche Reaktionen sind selbstzerstörerisch. Wenn Du das Gefühl hast, dass Du Dich selber stigmatisierst, rede mit jemandem. Eine Beratung bei der Aids-Hilfe, beim Checkpoint kann helfen. Erfahrene HIV-positive Menschen haben meist gelernt, damit umzugehen - auch sie können dir weiterhelfen.

Beobachte Dich aufmerksam in den ersten Wochen nach der Diagnose. Wenn Dir die Lebensfreude abhanden kommt, Du keine Entscheidungen mehr fällen kannst, die Lust an der Arbeit, Deinen Hobbies verlierst, dann brauchst Du vielleicht psychologische Unterstützung. Schäme Dich nicht, die Hilfe zu suchen, die Du brauchst.

Mit wem reden, mit wem nicht?
Sehr wichtig in den ersten Wochen nach dem Befund sind gute Ansprechpartner. Gute Freunde, denen man wirklich vertrauen kann, ein starker Partner, der Geborgenheit schenkt, oder ein von der regionalen Aids-Hilfe vermittelter ausgebildeter HIV-positiver Coach. Der Zürcher Checkpoint hat ein ausgezeichnetes Angebot, andere Aids-Hilfen ebenfalls - nachfragen lohnt sich und kostet nichts.

Wer positive Freunde oder Freundinnen hat, darf dort andocken und das Gespräch suchen. Ein bisschen Vorsicht ist geboten - man kann die besten Freunde überfordern, wenn man hunderttausend Fragen hat. Darum ab und zu nachfragen, und wenn nötig via Aids-Hilfe zusätzlich Rat holen. Überlege Dir aber gut, mit wem Du über Deine Diagnose reden willst. Der Austausch mit erfahrenen Patienten ist auch in dieser Hinsicht sehr wertvoll. Den Coiffeur, Deine Nachbarin, Dein Arbeitgeber geht Deine Diagnose meiner Meinung nach nichts an. Auch bei den Eltern ist manchmal Vorsicht angebracht - viele Deiner Mitmenschen sind mit Deiner Diagnose noch mehr überfordert als Du selber.

Diese erste Orientierungshilfe ist wichtig für Dich. Die Fortschritte in der HIV-Therapie und Forschung sind enorm. Möglicherweise hast Du völlig falsche Vorstellungen, was Leben mit HIV heute bedeutet. Wenn Du Dich mit der positiven Diagnose einfach verkriechst, dann bringt Dich dies sicher keinen Schritt vorwärts.

Habe ich den richtigen Arzt?
Als nächstes solltest Du Dir überlegen, ob Du für Deine Diagnose den richtigen Arzt hast, oder erst einen suchen musst. Theoretisch reicht dafür der Hausarzt. Die lebenslange HIV-Therapie ist aber derart komplex geworden, dass man sich das schon gut überlegen muss. Wenn Dein Hausarzt nicht mindestens 30-40 HIV-Patienten versorgt, dann fehlen ihm sehr wahrscheinlich die Zeit und Erfahrung, um eine langfristig optimale Betreuung sicherzustellen. Die Adressen der grösseren Schweizer Behandlungszentren findest Du hier.

In städtischem Umfeld sind auch einige HIV-Spezialisten mit freier Praxis tätig. Viele Patienten fühlen sich dort am besten aufgehoben. Adressen kann man bei der regionalen Aids-Hilfe erfragen. Wer auf dem Land wohnt, kann sich in den meisten Fällen trotzdem in einem grösseren Zentrum oder bei einem Spezialisten behandeln lassen. Es lohnt sich, den Weg in Kauf zu nehmen. In der Regel ist ein Arztbesuch ja nur alle drei Monate nötig. Auf den ersten Arztbesuch nach der Diagnose werden wir im nächsten Newsletter näher eingehen.

Brauche ich sofort eine Therapie?
Je nachdem, wie fortgeschritten Deine Infektion beim Zeitpunkt der Diagnose ist, brauchst Du entweder sofort eine Therapie, oder Du kannst noch zuwarten. Es ist sehr wichtig, diese Frage mit dem behandelnden Arzt rasch abzuklären. Deshalb ist auch das rasche Überprüfen Deiner ärztlichen Versorgung wichtig für Dich. Die neusten Zahlen der Schweizerischen HIV-Kohortenstudie zeigen, dass die Schweizer Patienten ihre Therapie mit durchschnittlich weniger als 300 CD4-Zellen beginnen (die Kohortenstudie verfolgt die meisten HIV-Patienten der Schweiz langfristig). Bei Heterosexuellen und injizierenden Drogenkonsumenten ist dieser Durchschnitt nah bei 200 CD4. Das heisst, dass die meisten Patienten zu spät mit der Therapie beginnen. Entweder testen die Leute zu wenig oder zu spät, oder sie zögern zu lange mit dem Therapiestart.

Es ist für Betroffene wichtig zu verstehen, dass das Immunsystem ab Zeitpunkt der Infektion stark unter Druck gerät, weil es Abwehrkräfte gegen das Virus mobilisiert. Diesem Druck kann das Immunsystem eine Zeitlang standhalten (diese Zeitspanne variiert stark, jeder Mensch, jedes Immunsystem ist anders). Wenn die CD4-Helferzellen unter 500 sinken, redet man bereits von einem leicht geschwächten Immunsystem, ab 350 CD4 soll man gemäss gegenwärtigen Richtlinien mit der Therapie starten. Bei positiver Diagnose ist es wichtig, dass die erste Arztvisite rasch nach dem Befund stattfindet, damit die nötigen Abklärungen gemacht werden können. Zu lange abwarten führt zu schlechteren Behandlungsergebnissen, ist also nicht gut für Dich.

HIV und die Sache mit dem Sex
Für viele HIV-Infizierte wird die Sexualität ein schwieriges Thema. Man hat Angst, neue Leute kennenzulernen, man fürchtet sich, das Thema HIV überhaupt anzusprechen. Die meisten Betroffenen brauchen recht lange, um wieder zu einer unbeschwerten Sexualität zurückzufinden. Wenn man frisch infiziert ist, ist die sogenannte Viruslast sehr hoch, und damit auch die Ansteckungsgefahr. Konsequenter Kondomgebrauch ist also sehr wichtig. Wenn man unter Therapie ist und eine feste Beziehung hat, kann man unter bestimmten Umständen auf das Kondom verzichten. Die eidgenössische Kommission für Aidsfragen EKAF hat zu diesem Thema im Jahr 2008 Stellung bezogen. Ein Gespräch mit dem behandelnden Arzt, oder mit einem Berater, einer Beraterin von der Aids-Hilfe ist auch hier sehr empfehlenswert.

Text: David Haerry, david@eatg.org, durchgelesen von Romy Mathys. Bild: Fotolia.de

25.11.2009

Auf zur Impfung!

Der Impfstoff ist da und Sie als HIV-positive Person haben Vorrang. Ab sofort können Sie sich bei Ihrem HIV-behandelnden Arzt impfen lassen. HIV-Spezialisten empfehlen sowohl die Impfung gegen die Schweinegrippe als auch gegen die saisonale Grippe.

Die H1N1-Impfung wird zweimal im Abstand von mindestens drei Wochen verabreicht. Die Schweizerische Fachkommission Klinik und Therapie HIV/AIDS empfiehlt, wenn immer möglich den Impfstoff Pandemrix® zu verwenden. Schwangere und Personen unter 18 Jahren sollen mit Celtura® bzw. Focetria® geimpft werden.

Bild: fotolia.de

25.11.2009

Pille oder nicht Pille?

Über den optimalen Zeitpunkt für einen Therapieanfang entscheiden nicht nur Laborwerte. Zur HIV-Therapie müssten Betroffene auch bereit sein, meint der Arzt Jan Fehr, Infektiologe am Universitätsspital Zürich. Am besten setze man sich schon früh mit der Therapie auseinander.

HIV-Newsletter: Wird eine schwere Krankheit diagnostiziert, so geht man als Patientin oder Patient davon aus, dass man sofort therapiert wird. Weshalb nicht bei HIV?
Dr. med. Jan Fehr: Eine HIV-Infektion ist meist keine unmittelbar lebensbedrohliche Situation. Vielen Menschen mit HIV geht es lange gesundheitlich gut. Deshalb muss vor jeder Therapie Nutzen und Kosten abgeschätzt werden. Der Nutzen einer HIV-Therapie ist die Stabilisierung des Immunsystems, also die Unterdrückung der HI-Viren und eine höhere Anzahl CD4-Zellen. Die Kosten hingegen sind die Nebenwirkungen, sowohl kurzfristig wie auch langfristig.

Wann ist es für Sie als Arzt klar, dass mit einer Therapie begonnen werden muss?
Ein Therapieanfang ist erstens dann klar angesagt, wenn jemand aufgrund der Immunschwäche Symptome oder Beschwerden hat. Zweitens beginnt man mit einer Therapie, wenn die Anzahl CD4-Zellen zu tief ist. Nun, was ist zu tief? Darüber wird immer wieder diskutiert. Unter 200 CD4-Zellen beginnt man heute klar mit einer HIV-Therapie. In der Fachwelt ist man sich soweit einig, dass man schon unter 350 CD4-Zellen anfängt.

Bleiben wir noch kurz bei der CD4-Zellen-Diskussion. Da sind die Meinungen offenbar unterschiedlich (siehe Kasten), es gibt Ärztinnen und Ärzte, die eine Therapie früh und bei einer noch hohen Anzahl CD4-Zellen empfehlen.
Die Ansichten ändern sich immer wieder. Als die Dreierkombination Mitte 90er-Jahre eingeführt wurde, hiess das Motto «hit hard and early». Man hoffte dadurch, das Virus ganz auszulöschen, was aber nicht gelang. Zudem beobachtete man Nebenwirkungen und Resistenzen. Das Pendel schwang dann in die andere Richtung, man wartete möglichst lange. Heute befinden wir uns irgendwo in der Mitte.

Und Ihre Meinung?
Wenn die Anzahl CD4-Zellen im Bereich einer gesunden Person liegt, empfehle ich noch zu warten. Aber dies sollte mit der Patientin, dem Patienten besprochen werden.

Momentan wird auch diskutiert, ob man die HIV-Therapie möglichst früh beginnen soll, um Neuansteckungen zu verhindern. Wird dies bereits gemacht?
Ich begegne in meiner Sprechstunde HIV-positiven Patienten, die mir sagen, dass sie ihr Risikoverhalten nicht ändern können. Diese Patienten äussern manchmal auch den Wunsch zur HIV-Therapie. Wenn der Patient nach einem ausführlichen Gespräch immer noch eine Therapie möchte, kann man das machen. Also: Ja, im Einzelfall, wenn der Patient dies wünscht. Für eine allgemeine Empfehlung fehlt heute aber der Konsens in der Medizin und Gesundheitspolitik.

Wann sollte die Ärztin, der Arzt die HIV-Therapie thematisieren?
Ich thematisiere die Therapie gleich beim positiven Testresultat. Menschen haben ja ein ganz unterschiedliches Bild von HIV. Manche glauben, dass man die Krankheit heilen könne. Bei solchen hingegen, die in der Vergangenheit Partner oder Freunde verloren haben, steht eine schreckliche, tödliche Krankheit im Vordergrund. Auch über die Therapie geistern veraltete Vorstellungen herum. Die Therapie ist gegenüber früher einfacher geworden und hat weniger Langzeitfolgen. Es lohnt sich, möglichst früh Klarheit zu schaffen.

Wie bereits erwähnt lassen die Richtlinien der Ärztin, dem Arzt einen Spielraum für den Therapieanfang. Beziehen Sie in den Entscheid auch die Bedürfnisse der Betroffenen mit ein?
Unbedingt! Die medizinischen Richtlinien sind eines. Ein anderes, sehr wichtiges Kriterium ist für mich, dass Patientinnen und Patienten für eine HIV-Therapie tatsächlich bereit sind. Sie müssen bereit sein, das Leben umzustellen, Nebenwirkungen in Kauf zu nehmen, Medikamente regelmässig einzunehmen etc. Ist dies nicht der Fall, zum Beispiel bei einer Depression, muss der Arzt die entsprechende Hilfe anbieten.

Wann ist jemand für die HIV-Therapie bereit?
Ideal ist, wenn Menschen mit HIV in einem möglichst frühen Stadium bei mir erscheinen. So haben wir genug Zeit, uns gemeinsam mit dem Therapiebeginn auseinanderzusetzen. Patientinnen und Patienten müssen sich mit langfristigen Veränderungen im Leben zuerst abfinden können. Dies geschieht nicht von heute auf morgen. Meine Rolle als Arzt ist, mich am Entscheidungsprozess aktiv zu beteiligen, bis der Entscheid zur Therapie gefestigt ist.

Was raten Sie einem Menschen mit HIV auf dem Weg zum Therapieanfang?
Ich rate zu einem ernsthaften und offenen Gespräch mit der Ärztin, dem Arzt. Ängste, Knackpunkte, Schwierigkeiten und Vorstellungen zur Therapie sollten unbedingt angesprochen werden. Es hilft, eine enge Bezugsperson in diesen Prozess und in die Sprechstunden einzubeziehen. Unterstützung bietet auch die Broschüre «Bereit für die Therapie» der Aids-Hilfe Schweiz.

Interview: Jen Haas  Bild: fotolia.de

25.11.2009

Krankenkasse wechseln - warum es sich lohnen kann

Wenn Sie auf 2010 Ihre Krankenkasse wechseln oder bei Ihrer bestehenden Krankenkasse die Franchise ändern möchten, sollten Sie schnell handeln. Stichtag ist der 30. November 2009. Hier ein paar Informationen zum Wechsel.

Die Grundversicherung ist eine obligatorische Versicherung - jede Krankenkasse muss Sie aufnehmen, ungeachtet Ihres Alters oder Gesundheitszustands. Aus diesem Grund müssen Sie beim Versicherungsabschluss nie Gesundheitsfragen beantworten und können die Krankenkasse frei wählen.
Eine Liste der Prämien 2010 nach Krankenversicherer und Kanton/Region finden Sie unter www.praemien.admin.ch.

Grundversicherung wechseln
Wollen Sie die Krankenkasse auf das kommende Jahr wechseln, müssen Sie Ihrer bisherigen Krankenkasse eingeschrieben eine Kündigung schicken, die spätestens am 30. November 2009 bei dieser eintreffen muss. Sie müssen sie also spätestens am 28. November 2009 auf die Post geben. Erwähnen Sie im Brief, dass die Kündigung lediglich für die Grundversicherung gilt und die Krankenversicherung Ihnen eine Kündigungsbestätigung schicken soll. Eine andere Möglichkeit ist, am 30. November 2009 persönlich bei der Krankenkasse vorbeizugehen und von dieser die Entgegennahme Ihres Kündigungsschreibens bestätigen zu lassen. Bis Ende Jahr bleibt Ihnen dann Zeit, sich bei einer neuen Krankenkasse anzumelden.

Franchise ändern
Auch wenn Sie die Franchise erhöhen oder senken wollen, müssen Sie dies Ihrer Krankenkasse schriftlich mitteilen. Bei einer Senkung der Franchise muss die Mitteilung spätestens am 30. November 2009, bei einer Erhöhung spätestens Ende Dezember 2009 bei dieser eintreffen. Für Personen, die eine antiretrovirale Therapie nehmen, empfiehlt sich auf jeden Fall die Wahl der tiefsten Franchise (Fr. 300.-/Jahr).

Spezialfall Zusatzversicherungen
Bei den Zusatzversicherungen gelten andere Kündigungsfristen. Diese können Sie den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) in Ihrem Versicherungsvertrag entnehmen. Da Zusatzversicherungen private Versicherungen sind, findet hier eine Risikoselektion statt: Bei einem Neuabschluss müssen Gesundheitsfragen beantwortet werden, die auch die Frage nach HIV beinhalten. Menschen mit HIV oder anderen vorbestehenden Krankheiten, wie auch ältere Personen werden nicht aufgenommen. Haben Sie eine Zusatzversicherung, sollten Sie diese deshalb nach Möglichkeit nicht kündigen.

Text: Dr. iur. Caroline Suter  Bild: fotolia.de

19.08.2009

Das Fett abbekommen

Bei Nicole S. verteilt sich unter der antiretroviralen Therapie das Fettgewebe um. Die Medikamente bescheren ihr einen dicken Bauch. Mit dieser Nebenwirkung kämpft Nicole S. nicht allein, allerdings kommt sie heute bei HIV-Patienten immer seltener vor.

Nach vier Jahren Kombinationstherapie hat sich Nicole S. wieder gesund gefühlt, kerngesund. Der eiserne Wille, eine Drogentherapie und die Behandlung mit den neuen Medikamenten hatten sich ausbezahlt: Sie wog satte 75 Kilo, doppelt so viel wie früher. Dann allerdings geschah etwas Unangenehmes: Als sie ein paar Pfunde abnehmen wollte, schrumpfte ihr Körper überall, ausser am Bauch. Der blieb gleich gross, ja vergrösserte sich sogar. Die zierliche Frau hatte ein flaches Gesäss, kaum Oberschenkel, dafür einen Bauchumfang von 97 cm, dicke Oberarme und Brüste. «Ich erhielt Gratulationen zu meiner zweiten Schwangerschaft», erinnert sich die Mutter einer heute achtjährigen Tochter.

Nicole S. leidet an einer Umverteilung des Fettgewebes, auch Lipodystrophie genannt, einer bekannten Stoffwechselstörung unter der HIV-Therapie. Die Auswirkungen sind individuell verschieden und zeigen sich tendenziell so: Im Gesicht, an Oberschenkeln und am Gesäss verschwindet Fett, die Minus-Variante. In der Bauchmitte, im Nacken und bei Frauen in den Brüsten lagert sich Fett ein, die Plus-Variante. «In extremen Fällen machen solche Veränderungen jemanden als HIV-positiv sichtbar», erklärt der Arzt René Jaccard, Mitglied von HIV-Pract Zürich, «was die Betroffenen enorm belastet.»

Dank neuen Medikamenten immer seltener
Lipodystrophie kommt häufig vor: Laut der Schweizer HIV-Kohorten-Studie leiden etwa ein Drittel der Patientinnen und Patienten, die im Jahr 2000 mit einer HIV-Therapie begonnen haben, an einer Fettumverteilung. Bei Erstbehandlungen ab 2003 ist es nur noch jeder/e Fünfte, weil unterdessen die Zusammensetzung der Medikamente geändert worden ist: So verwendet man den Wirkstoff d4T, bekannt als Zerit, wegen seiner besonders ungünstigen Wirkung auf die Fettverteilung nicht mehr zur Erstbehandlung. «Lipodystrophie ist vor allem ein Problem aus der Vergangenheit», meint Jaccard und ist überzeugt, dass die gegenwärtigen Schemen zur Erstbehandlung das Problem noch weiter verringern.

Betroffenen rät Jaccard, das für die Fettumverteilung am stärksten verantwortliche Medikament auszutauschen. Weitere Veränderungen werden dadurch gestoppt, sie verschwinden aber nicht. «Umverteiltes Fett bringt man nicht mehr an die ursprüngliche Stelle zurück», so der Arzt. Mit viel Geduld, einer Gewichtsreduktion und Sport kann die Plus-Variante angegangen werden, wenn nötig auch mit Fettabsaugen. Schwieriger wird es bei der Minus-Variante. Das Auffüllen von entstellten Gesichtspartien bringt längerfristig keine befriedigenden Resultate.

Dann doch absaugen
Unten Grösse 34, oben XXL, Nicole S. fühlte sich immer unwohler. Ihr Arzt empfahl ihr, das Medikament Zerit zu ersetzen und häufiger ins Fitness zu gehen. «Ich war überhaupt nicht motiviert, mich abzustrampeln für ein paar versprochene Zentimeter weniger Bauch.» Sie suchte sich einen Schönheitschirurgen und geht in ein Beratungsgespräch. Einen Heidi-Klum-Bauch dürfe sie nicht erwarten, so der Arzt. Mit gemischten Gefühlen entschied sie sich fürs Fettabsaugen.

Das Absaugen erwies sich als relativ unkomplizierte Angelegenheit, ein paar Stunden später war Nicole S. wieder auf dem Nachhauseweg. Nach 40 Tagen harter Fettverbrennungsdiät dann das Resultat: Zusätzlich zu den zwei Litern abgesaugtem Fett verschwanden weitere 8 Kilo am Bauch; Arme und Brüste waren schlanker und Nicole S. insgesamt 14 Kilo leichter. «Ich war happy, ein anderer Mensch», berichtet sie. Sie getraut sich nun wieder in die Badi, kauft ihre Kleider nicht mehr in der Abteilung für werdende Mütter. Jetzt will sie ihr Gewicht behalten, vernünftig essen und mehrmals wöchentlich auf den Crosstrainer. «Ich kann mir eine weitere Operation nicht leisten», meint sie. Die Krankenkasse zahlt ihr nichts an den 7500 Franken teuren Eingriff, obwohl die Fettumverteilung klar das Resultat der medikamentösen Therapie ist.

Mit einem Fuss im Grab
Doch jammern mag Nicole S. nicht, sie hat schon mit schwierigeren Umständen zu kämpfen gehabt. 1996 lag sie, auf 38 Kilo abgemagert, im Universitätsspital Zürich, mit einer Lungen- und Herzklappenentzündung und vergiftet mit Strychnin aus gestreckten Drogen. Bei ihr wurden noch zwei CD4 Helferzellen pro Mikroliter Blut gezählt, hingegen etwa eine Million HI-Viren. Die Ärzte diagnostizierten Aids im Endstadium und wunderten sich, dass sie noch auf zwei Beinen stehen konnte.  

Gleich daraufhin begann sie eine Therapie mit den damals neuen, hochwirksamen HIV-Medikamenten. Kein einfaches Unterfangen: Täglich 35 Tabletten im Abstand von genau acht Stunden, für eine drogenabhängige Frau fast ein Ding der Unmöglichkeit. Doch sie hatte keine andere Wahl. Entweder du machst das jetzt, oder du kannst gleich den Sarg bestellen, sagte sie sich damals. «So ist das Leben», resümiert Nicole S. ihre Geschichte heute, «sobald es dir gesundheitlich wieder besser geht, fangen dich andere Probleme an zu plagen.»

Text: Jen Haas   Bild: photocase.com

24.07.2009

Drohende Schweinegrippe: Das müssen Menschen mit HIV wissen

Dr. Günthard* (Bild), im Herbst wird in der Schweiz eine Grippewelle erwartet. Müssen sich Menschen mit HIV um ihre Gesundheit sorgen?
Nein, es besteht sehr wahrscheinlich kein Risiko für einen schwereren Verlauf der Schweinegrippe, wenn sie gute CD4-Werte haben und auch sonst in guter Verfassung sind.

Und wenn ich keine guten CD4-Werte habe?
Dann rate ich Ihnen, besonders gut auf die Empfehlungen zu achten. Und wenn Sie Kontakt mit einer erwiesenermassen infizierten Person hatten, melden Sie sich sofort bei Ihrem Arzt.

Gibt es besondere Vorsichtsmassnahmen für Menschen mit HIV?
Abgesehen von den Empfehlungen der Gesundheitsbehörden (siehe unten), rate ich, dass sie sich impfen lassen. Und zwar sowohl gegen die Schweinegrippe als auch gegen die „normale" Grippe. Beide Impfungen sollten im Herbst verfügbar sein, hoffentlich rechtzeitig und hoffentlich in ausreichender Menge. Und zusätzlich sollten sie noch die Pneumokokken-Impfung haben, wenn sie bisher noch nicht dagegen geimpft worden sind.

Alle sprechen vom Medikament Tamiflu. Kann man dieses Medikament zusammen mit der HIV-Therapie nehmen?
Ja, zum Glück sind keine Wechselwirkungen von Tamiflu bzw. Relenza mit der HIV-Therapie bekannt. Wichtig ist allerdings, dass man das Tamiflu oder Relenza rasch, das heisst innerhalb von 36 Stunden nach Beginn der Symptome einnimmt, damit es auch nützt.

Wie merkt man, dass man an der Schweinegrippe erkrankt ist?
Das ist schwierig. Weil: Die Schweinegrippe unterscheidet sich nicht von anderen Grippen. Man hat praktisch immer Fieber über 38 Grad, Husten und Schnupfen, Schwächegefühl und Glieder- und Muskelschmerzen. Diese Symptome kommen in der Regel sehr rasch und sind stark.

Was soll man bei Grippesymptomen tun?
Ganz wichtig: Zu Hause bleiben! HIV-Positive sollten sich sofort telefonisch beim HIV-Arzt melden, nicht bei irgendeinem Arzt. Wenn man das Haus verlassen muss, dann nur mit der Schutzmaske. Und: Falls die Symptome zunehmen, zum Beispiel bei sehr hohem Fieber, Schüttelfrost, Atemnot oder extremer Schwäche, muss man sofort zur Notfallstation. Es ist sehr wichtig, auch in „Zeiten der Schweinegrippe" andere möglichen Ursachen für solche Symptome nicht zu vergessen.

Und was soll ich tun, wenn ich engen Kontakt zu einer Person mit Schweinegrippe hatte?
Auch dann sollten Sie Ihren HIV-Arzt anrufen. Allenfalls ist eine Vorsorge-Behandlung nötig (Prophylaxe).

* Prof. Dr. med. Huldrych Günthard ist Professor für Klinische Infektiologie an der Universität Zürich und Leitender Arzt an der Klinik für Infektionskrankheiten und Spitalhygiene des Universitätsspitals Zürich.

Das empfehlen die Gesundheitsbehörden
- Kaufen Sie 50 Masken auf Vorrat. Coop und Migros bieten die Masken in Packungen zu 50 Stück an.
- Waschen Sie sich regelmässig und gründlich die Hände mit Wasser und Seife.
- Beim Begrüssen auf Händeschütteln, Küsschen und Umarmungen verzichten.
- Halten Sie zu Personen mit Grippesymptomen mindestens 1 Meter Abstand.
- Halten Sie sich beim Husten oder Niesen ein Papiertaschentuch vor Mund und Nase, oder husten Sie in den Ellenbogen.

Mehr Infos:
- Notfall-Hotline: 031 322 21 00
- Informationen des Bundesamtes für Gesundheit: www.pandemia.ch

06.05.2009

«Extrem selten» ist relativ

Was das bedeutet, erfuhr ein schwules Paar in Frankfurt hautnah. Vom HIV-positiven Partner ging theoretisch keine Ansteckungsgefahr mehr aus, weil er unter «erfolgreicher» Therapie stand. Trotzdem steckte er seinen Freund an.

Die Veröffentlichung dieses Falles hat viele Menschen mit HIV und ihre PartnerInnen beunruhigt. Kurz zuvor hatten Experten der Schweizerischen Kommission für Aids-Fragen verkündet, dass Menschen mit HIV unter Umständen auf das Kondom verzichten können. Sie seien unter sogenannt «erfolgreicher» Therapie nicht mehr infektiös. Stellt der Fall aus Frankfurt diese Tatsache nun in Frage?

Dauerhafte Unterdrückung erwünscht
Die Ärzte flüsterten es ihren Patienten schon seit Jahren ins Ohr, im Januar 2008 wurde es publik. Die Schweizerische Kommission für Aids-Fragen (EKAF) hatte in der renommierten «Schweizerischen Ärztezeitung» die drei Bedingungen formuliert, unter denen Sex ohne Kondom mit einer HIV-positiven Person als «safer» eingestuft werden kann. Erstens: Die HIV-positive Person führt eine ärztlich kontrollierte, das heisst regelmässig überprüfte, Therapie durch. Zweitens: seit mindestens sechs Monaten sind keine Viren mehr im Blut nachweisbar, der Arzt spricht dann von «dauerhaft unterdrückter Virenlast» oder «Virenlast unter der Nachweisgrenze». Und drittens darf die HIV-positive Person keine anderen sexuell übertragbaren Infektionen haben. Die Entscheidung, auf das Kondom zu verzichten, ist letztlich Sache beider beteiligten Partner.

Übertragung schien ausgeschlossen
«Die Botschaft gilt nur für Menschen mit HIV, die in einer festen Beziehung leben» betont Thomas Lissy von der Aids-Hilfe Schweiz. Genau das war der Fall in Frankfurt. Die zwei Männer waren seit August 2000 ein Paar, der HIV-positive Mann hatte seinem Partner von der HIV-Infektion erzählt. Er begann eine antiretrovirale Therapie im Januar 2000 und seine Virenlast lag bei den Kontrollen stets unter der Nachweisgrenze. Eine Übertragung schien also ausgeschlossen. Trotzdem passierte es. Im Juli 2004 wurde der vormals HIV-negative Partner positiv getestet. Natürlich wollte man Gewissheit über die Herkunft des Virus haben: Wer weiss, vielleicht handelte sich um die Folge eines nicht eingestandenen Seitensprungs. Zu diesem Zweck wurde ein Verwandtschaftstest durchgeführt zwischen den Virenstämmen der Partner. Er ergab mit 99-prozentiger Wahrscheinlichkeit, dass die Übertragung innerhalb der Beziehung stattgefunden hatte.

Vergleichbare Risiken
Obwohl es noch offene Fragen zu diesem Fall gebe, sei er nach wie vor davon überzeugt, dass die Aussagen zur Nichtinfektiosität unter Therapie gültig seien, sagt Dr. Peter Gute vom Infektiologikum Frankfurt, der den Frankfurter Fall publiziert hat. «Nein, ich bin nicht der Meinung, dass unser Fall die Aussagen der EKAF pauschal in Frage stellt». Man solle aber mit dem Begriff «Nichtinfektiosität» vorsichtiger umgehen. Vielmehr würde er von «vergleichbaren Risiken» sprechen, was den Kondomverzicht unter Therapie betrifft.

Therapie schützt besser als Kondome
Diese «vergleichbaren Risiken» beschreibt Pietro Vernazza, Präsident der Eidgenössischen Kommission für Aidsfragen, in einem kürzlich erschienenen Artikel in der «Schweizerischen Ärztezeitung» folgendermassen: «Das theoretisch kalkulierte Risiko bewegt sich in der Grössenordnung unserer normalen Lebensrisiken wie z. B. dem Besteigen eines Flugzeuges.» Für Menschen mit Flugangst keine besonders aufmunternde Botschaft. Vielleicht hilft folgender Vergleich etwas besser: Die Therapie schützt genau so gut, wenn nicht besser, als Kondome. Statistisch gesehen kommt es zu mehr HIV-Übertragungen, weil ein Kondom platzt, als zu Übertragungen beim ungeschützten Sex mit einem Partner, der unter wirksamer HIV-Therapie steht. Kondome können beim Sex reissen, oder sie werden falsch angewendet. Für die meisten Menschen noch lange kein Grund, auf Sex zu verzichten. Ist die HIV-Übertragung in Frankfurt also der «Flugzeugcrash» der wirksamen HIV-Therapie? Es nützt dem Frankfurter Paar wenig, aber genau das scheint der Fall zu sein.

Bild: photocase.com

06.05.2009

Generation Gold in Therapie

Als Aids auftauchte, war es eine Krankheit der Jüngeren, weil die meisten bald daran starben. Heute ist eine HIV-Infektion meist ein chronisches Leiden, das einen ein Leben lang begleitet - bis ins Alter. Eine Herausforderung für Menschen mit HIV.

Menschen mit HIV leben immer länger. In wenigen Jahren wird die Mehrheit der HIV-Positiven zwischen 40 und 50 Jahre alt sein. Schon vor drei Jahren waren 6 Prozent der Betroffenen in der Schweizer Kohorte über 61 Jahre alt, und einige Hundert sogar über 71-jährig, also in einer Altersgruppe, die 1996 noch kaum existierte. Die Kehrseite dieses Fortschritts sind die Alterskrankheiten - Herzkreislauferkrankungen, Diabetes und Krebs. Wie in der Allgemeinbevölkerung wird die Vorsorge für ein langes Leben immer bedeutender.

Übergewicht, Alzheimer und die grosse Ungewissheit
Das bringt gerade für Menschen mit HIV auch Unsicherheiten mit sich: Welches Gewicht bekommen Risikofaktoren wie Rauchen und Übergewicht, wenn eine HIV-Infektion hinzukommt? Wie wird sich die Behandlung klassischer Altersbeschwerden mit den Medikamenten vertragen, die ein HIV-Positiver bereits einnehmen muss? Werden bei HIV-positiven Menschen Demenz und Alzheimer stärker in Erscheinung treten? Viele Fragen rund um den Alterungsprozess bleiben offen, denn die Forschung zum Thema ist noch lückenhaft.

Zwischen Depression und Durchhaltewillen
HIV im Alter ist aber nicht nur ein Thema rund um körperliche Beschwerden. Amerikanische Studien haben gezeigt, dass Depressionen und soziale Isolation bei älteren Menschen mit HIV überdurchschnittlich oft vorhanden sind. Es ist darum wichtig, sein Netzwerk beizubehalten und sich mit Leuten in der gleichen Situation auszutauschen.
Trotzdem: Viele Menschen mit HIV können sich andererseits sogar leichter mit neuen gesundheitlichen Problemen auseinandersetzen als HIV-Negative, weil sie sich schon jahre- wenn nicht jahrzehntelang mit ihrer Krankheit auseinandersetzen mussten. So sagt Charles Emlet, Professor für soziale Arbeit an der University of Washington und Experte für HIV im Alter: «Viele HIV-positive Menschen, mit denen ich geredet habe, haben Kraft und einen besonderen Durchhaltewillen - auch wenn sie mit Krankheit, Alter und Verlust konfrontiert sind.»
«Älter werden mit HIV» wird in den nächsten Ausgaben ein Hauptthema unseres Newsletters sein. Wir werden in jeder Ausgabe einen neuen Aspekt aufgreifen und eingehender behandeln.

Text: Diana Frei. Bild: fotolia.de